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膝骨关节炎非药物治疗与护理的研究进展

添加时间:2019/02/27 来源:护理论文网
  关键词:骨性关节炎; 基础护理; 非药物治疗; 减重; 锻炼; 健康教育;
 
  随着生活质量的提高, 医疗技术的革新, 以及部分国家人口生育率的大幅下降, 世界范围内的人口老龄化正在不断加剧[1]。超过60岁的成人中, 10%~20%存在与骨性关节炎 (Osteoarthritis, OA) 有关的问题, OA影响了超过5.25千万的人口, 占总人口的22.7%[2]。Deshpande等[3]的研究显示, 有膝OA症状的患者中, 有一半以上小于65岁, 并且预计在长达30年的生存期内, 将忍受疼痛和功能障碍。目前, 对早期OA护理和治疗的延迟, 忽视非药物的基础治疗仍是OA发病率逐年升高及病变进展的重要原因之一。非药物的基础护理和治疗是早期OA的基本防治措施, 没有药物治疗的副作用, 容易学习和使用, 护士可以在帮助患者中发挥关键作用, 实现非药物治疗的最大效益。因此, 除采取预防措施外, 对早期OA, 尤其对年轻患者有必要采取积极的早期护理及治疗。鉴此, 本文对早期膝OA非药物的基础治疗和护理的研究进展进行综述, 以期对延缓膝OA的进展, 提高OA治疗效果, 改善膝OA患者的预后提供帮助。
 
  1 OA的病因和进展
 
  OA通常分为原发性和继发性, 均表现为患者关节的疼痛和功能障碍。原发性OA的病因不详, 多认为是与基因、遗传因素有关, 在系统和局部因素的共同作用下发生、发展。继发性OA常有明确的病因, 如创伤、肥胖、使用过度、肌肉功能异常、炎症性关节病、关节内钙沉积和痛风等, 也与许多慢性疾病有关, 如代谢综合症、心血管疾病、糖尿病等。因此, 腹部肥胖, 高血压, 血脂异常, 胰岛素抵抗等也能促进OA的发生和发展。尽管引起原发性和继发性OA病因不同, 但两者所导致的临床表现和病理结果却类似。我们前期对OA的病变特征和机制进行了研究[4], 并将OA的发病因素分为生物应力异常 (创伤、肥胖、过度负载、肌肉无力等相关) 和生物学异常 (基因异常, 炎症, 生物化学损伤等相关) 。异常的应力能引发细胞和组织的生物学改变, 生物学的异常可导致关节内骨和软骨应力承载能力的下降。异常的应力和关节内组织、细胞生物学异常构成恶性循环, 促使OA病变的发生和发展。尽管目前尚无针对关节应力和生物学改变进行客观评估和量化的方法, 但医务工作者应当考虑这些因素, 对具有高危因素并发生膝痛的早期OA患者进行非药物的基础治疗和护理[5]。
 
  2 膝OA的非药物治疗
 
  2.1 减轻体质量
 
  超重或肥胖是和膝骨OA发生紧密相关的一项独立的危险因素。研究[6]显示, 减重能减轻关节承受的应力, 降低异常应力所引起的异常生物学代谢和继之骨软骨结构的破坏, 进而减轻膝OA的疼痛, 提高关节功能。在BMI大于25的患者中, 减重作用可能更重要。健康饮食计划有助于减重, 如控制饮食, 限制脂肪、糖和盐的摄入, 减少热量摄入, 给予充足的维生素和矿物质, 增加水果和蔬菜摄入。Christensen等[7]纳入80例体质量超重的患者 (平均BMI为35.9) 并开展为期8周的饮食控制, 其结果显示, 患者体质量下降10%, 膝关节功能提高28%。同时, 由于运动本身能增加能量的消耗, 长期规律的运动可提高静息状态下的基础代谢率, 联合饮食控制能更好的降低体质量。然而, 膝OA患者常因生活习惯、饮食习惯改变不适应而无法长期维持减重方案。因此, 减重除向营养师咨询合理饮食控制方案, 还需要结合患者实际情况, 对其考虑阶梯式的护理框架, 如改变生活方式, 自我监控, 分阶段制定减重方案, 设定目标和之后的维持方案[8]。由此可见, 肥胖的治疗需要生物-心理-社会学的多模式协作, 目前的措施有医疗和生活方式干预、社会心理学的帮助、自我管理计划等, 必要时采取药物和手术治疗。
 
  2.2 运动锻炼
 
  膝OA引起的关节功能残疾, 常与运动觉、本体感受和平衡受损有关。膝OA患者日常活动较普通人群降低, 从而导致肌肉强度下降。而关节松弛和本体感受失真的患者, 关节的功能预后较差[9]。因此, 应鼓励患者开展有氧运动、肌力锻炼并增加活动范围。值得注意的是, 功能锻炼不是指大量的体力运动, 如登山、远足等。锻炼需和膝OA病变关节的应力和生物学特征相适应, 且不适于急性发作期膝OA患者。研究[10]显示, 有氧锻炼和加强锻炼, 如股四头肌加强锻炼或下肢力量训练能有效地减少膝OA的疼痛和提高功能。在力量训练方面, 有关动态训练研究较多, 而静力训练和等长训练研究较少。目前仍没有研究证实哪种锻炼类型 (强度、有氧或混合练习) 效果更佳, 指南多推荐进行混合锻炼, 包括有氧和柔韧性锻炼, 推荐的常见运动方式有直腿抬高、慢跑、自行车、游泳、太极和瑜伽等[11]。有研究[12]显示, 中等强度的锻炼能使骨骼肌在细胞和分子水平发生特定的适应性反应。一般对老年和慢性病患者建议中等强度有氧训练至少30~60min/d, 包括主要肌肉群的渐进性、中度到更高强度的力量训练, 至少2d/周[13]。对于不能达到推荐水平的患者, 他们应在能力和条件许可的情况下锻炼。大多数患者都能从低风险的锻炼和配套的物理治疗中获益。但也有研究[14]指出, 少部分患者可能并没有从中获益, 如髌股疼痛, 前交叉韧带松弛和髌骨高度>1.71的患者。然而现阶段的研究中, 直接比较不同运动“剂量” (频率、强度和持续时间) 对膝OA患者影响的研究较少。同时, 什么是患者能耐受的最高强度训练, 什么是最佳的运动“剂量”, 更高强度的锻炼能否给膝OA患者带来更大的收益仍缺乏有效证据。
 
  2.3 患者健康教育和自我管理
 
  患者缺少膝OA的疾病知识, 需要医务工作者给他们提供相关的教育信息, 护士在其中可以发挥重要作用[15]。OA诊断延迟, 患者在治疗中的消极态度, 是OA导致残疾的重要因素[16]。因此, 在高风险人群中宣教疾病进展过程及危害, 普及OA知识, 促使患者以积极、乐观的态度面对疾病, 提高治疗的依从性[17]。患者获得疾病相关的知识后, 能被看作一个OA方面有经验的“专家”, 在自我管理中, 可以处理病症及变化, 讨论日常生活和疾病相关信息[18]。另外, 对膝OA患者进行健康教育 (如有关饮食、减轻体重、进行锻炼、改变生活方式、管理工作、减轻关节损伤及负担的重要性及其方式) , 明确治疗目的, 设定治疗目标, 使患者主动治疗, 而非以健康专家为主导的被动治疗。研究[19]显示, 最有潜力的自我管理治疗, 是培养患者自我管理的技巧, 传递治疗信息以及设定治疗目标。Blixen等[20]的研究显示, 护士通过电话对干预组老年OA患者进行6周自我管理的教育及指导, 3个月后该组患者自我管理效果明显优于对照组。同时, 患者教育还可以通过服务热线、邮件、多媒体、互联网、发放宣传册、光盘等资料方式, 或通过OA患者在团体间进行互动完成。教育及促进自我管理能力提升是患者、护理人员和临床医生共同参与选择护理与防治方法的过程, 有助于提高膝OA患者的依从性, 从而提高近期和远期疗效。
 
  2.4 改变生活方式
 
  目前, 改变膝OA患者生活方式的文献研究更多的是关注锻炼和减重, 这些研究的共同特征是教授和鼓励改变行为, 如设定日常活动和减重目标, 维持改变的活动计划, 定期随访至少一年, 对效果重新评估和讨论后, 重新设定目标并执行计划[21]。同样的减重计划, 有减重目标的患者的减重程度大于没有明确目标的患者。又如提高患者日常生活和锻炼依从性的措施有:个体化锻炼、渐进锻炼等。同时设定锻炼目标, 对朝向目标的进展进行反馈, 反复解决提高依从性的技术问题, 加强维持锻炼 (可通过记录簿, 书面信息, 录音带, 录像带附加激励方案, 锻炼计划) 。另外, 膝OA患者应当注意减少加剧症状的运动, 通过平衡身体活动来减少疼痛。避免长时间跑、跳、蹲, 减少或避免登山、上下楼梯;可以通过控制饮食和有氧锻炼 (如游泳、自行车等) 减重;非负重位功能训练, 以保持关节最大活动度, 增强关节周围肌肉力量和关节稳定性。总之, 行为的改变是很难获得和维持的, 可通过“设定目标-行动计划-自我监测-解决问题-定期反馈-调整计划来”达到长期健康的生活方式[13]。
 
  2.5 辅助工具的使用
 
  根据膝OA所伴内翻或外翻畸形, 采用相应矫形支具, 通过改变关节内负载或应力接触部位, 平衡关节面的负荷, 来延迟或预防膝OA的发生。如使用外翻支具能通过外展作用, 减轻内侧间室应力;另外, 使用手杖、拐杖、助行器械、助行架或有轮助行器, 对于症状严重的患者, 可即时减轻膝OA的疼痛, 改善关节功能。值得注意的是, 支具的适用范围可能会影响临床应用的效果。Clouthier等[22]的研究显示, 外翻支具可能更适用于那些具有更大的髋关节内收运动, 更高的Kellgren-Lawrence评分, 影像学上膝OA更严重的患者。使用专业便携式鞋子可以通过减震或控制足旋转改善膝关节应力。合适的鞋子通常鞋跟适度, 具有减震厚实鞋底, 支持足弓形态和为足趾提供一个舒适的活动空间。侧方楔形鞋垫在某种程度上可减少内侧膝关节负载, 对有症状的膝内侧OA患者可能有益。目前, 应用鞋垫和矫形支具短期内尚没有观察到膝关节生物应力结构的改变。因此, 是否推荐应用, 仍需要更长期的效果观察[23]。
 
  2.6 减轻职业危害
 
  研究[24]显示, 某些职业存在促进膝OA发生及其进展的危险因素, 如重体力劳动, 过度屈膝和下蹲, 上下楼, 以及过度使用膝关节的职业;且职业有关的膝关节负载异常的姿势中, 75%高危动作是屈膝下跪。认识职业的危险因素, 避免高风险的活动, 这在不同的职业背景可能存在不同。另外, 不同的国家或城市, 医疗和社会保障体系可能差异很大。因此, 针对OA患者需评估关节的应力承担能力, 调整工作负荷和休息时间, 并逐步提高工作耐受强度和能力。研究[25]显示, 通过教育, 拟定临床治疗协议和管理职责进行早期治疗, 能显著减少病假的天数;对于自身并不存在严重疾病的患者, 可以帮助其恢复最佳的日常活动水平, 早期重返工作。
 
  3 膝OA相关的护理进展
 
  3.1 个体化的护理和治疗策略
 
  治疗膝OA应坚持个性化原则, 这符合OA护理标准和指南的要求。个体化治疗并不是单独提供, 而是指治疗中应考虑个体化因素, 对治疗方式进行裁剪;也是指告知患者病情, 共同参与治疗决策。如教育形式应和患者喜好及自身情况相结合, 使患者更好地进行自我管理, 设定锻炼、日常活动计划和治疗目标[17]。邮件和在线教育作为定向教育方式, 对于膝OA年轻患者更有价值;而针对疾病进行的教育, 社交媒体可能并不是一项有价值的方式[26]。在不同个体、不同的病变阶段以及具有不同的合并疾病时, 促进膝OA进展的应力和生物学因素都可能存在差别, 因此, 护理和治疗要充分考虑个人的意愿和自身情况。
 
  要做好个体化护理和防治, 需要关注的不是单个患者, 而是影响预后的调节因素[13]。如对超重或肥胖的OA患者, 应设定个体化的减肥目标, 以及锻炼策略。由于个体对锻炼的反应不同, 应根据个体能力和条件情况, 制定膝OA个性化运动方式, 随着时间提高强度和锻炼周期及渐进性的动态锻炼, 同时应整合锻炼到日常生活并进行监督。研究[13,27]显示, 同类项目家庭锻炼的效果与在医院锻炼并无明显差别。Wood LR等[26]针对股四头肌减弱、膝关节屈曲范围减少、静态平衡降低的患者, 量身定制了“12周家庭训练计划”, 患者股四头肌力量增加, 关节的疼痛和功能都得到了明显提高。
 
  3.2 全面护理包
 
  所有膝OA患者应该接受个性化管理计划 (一个护理包) , 而不是单一治疗或者简单的连续治疗。NICE (英国国立健康与临床优化研究所) 指南[28]推荐对所有的OA患者进行核心治疗和联合的干预措施:患者首先获得了解自身情况的教育, 得到有关OA疾病知识, 建议进行一般的有氧运动以及增强肌肉强度的训练, 对于肥胖患者, 建议减轻体质量。另外, 针对膝OA合并疾病进行有效的护理和治疗, 也是整个治疗和护理计划中不容忽视的部分。目前以网络为基础的电子工具能减少护士繁重的问卷管理, 能从多处整合数据, 对疾病实时评估[29]。随着进展预测指标准确性的提高, 可以实现对不同的进展风险进行分层, 加强对高进展患者的管理和治疗, 避免对低进展患者的过度治疗, 实现个性化的整体管理计划。
 
  3.3 发挥护理在基础治疗中的作用
 
  护理工作者应当具有的基本能力有:为患者提供教育或参考建议, 为患者设定目标、指明方向, 并参与治疗决策[30]。早在1980年, 英国利兹大学就成立了护理诊所, 由临床护理专家对包括膝OA在内的肌肉骨骼系统疾病患者进行护理治疗。由于医疗经济负担的增加, 医疗资源紧缺, 医生工作负担增加和对护理的要求提高, 而护士的专业知识和技能还没得到充分利用, 因而护理诊所的规模在不断扩大[31]。临床护理专家可依据指南, 协同全科医生以及其他多学科治疗团队给膝OA患者提供核心治疗。研究[32]证实, 护理专家指导的非药物的基础护理和治疗, 能减轻膝OA患者的疼痛。在Hill J等[33]对100例OA患者的随机对照研究中, 对疼痛、晨僵、功能和自我效能等项目观察, 临床护理专家和初级医生的治疗工作并没有差别;在护理诊所, 患者被更好地告知了自身疾病, 疼痛减轻更明显, 对临床护理诊所也更为满意。
 
  更好地发挥护士在非药物基础治疗中的主导地位, 需要对护士进行相关知识培训, 培养管理肌肉骨骼系统疾病的能力和信心。研究[31]显示, 实习护士自我感觉所具有的OA护理和治疗技能与OA指南的推荐之间仍存在一定的差距。另外, 护士对于自我管理和自身在指导自我管理中的作用有不同的认识, 常忽视慢性疾病状态下社会和情感方面的任务。因此, 应对护士就相关内容进行充分的培训, 以满足患者慢性病情下的整体需要[34]。护理工作者还应当不断学习临床知识, 加强相互间交流和行为改变技巧, 提高患者依从性, 以便更有效地沟通和管理患者的过高期望。
 
  4 小结
 
  目前, OA的病变机理仍有待进一步研究, 个体的发病原因并不相同, 也可能存在不同的合并疾病, 而现有的治疗模式多将膝OA作为单一的整体疾病, 限制了治疗的效果。膝OA非药物的基本治疗和护理具有一定弹性, 临床可结合患者的实际情况, 进行阶梯式护理和治疗。由于没有药物治疗的副作用, 患者掌握治疗原则后, 容易学习和使用。治疗中应首先明确膝OA患者存在的高危因素, 评估患者的行为方式以及工作负载、状态与膝OA疾病的关系, 进而通过减重、锻炼、改变生活方式、提高管理工作的能力等方法延缓或阻断疾病进展。另外, 通过教育, 提高患者对膝OA的认识, 使患者成为具有膝OA知识的“专家”, 具有自我管理能力, 可获得长久和更大的收益。
 
  护士在膝OA的基础护理和治疗中起着重要作用。护士应不断提更新床知识, 加强与临床医师间的交流, 同患者建立信任和合作的关系, 促进患者对治疗的依从性。护士可通过给患者专科教育和信息, 进行有效的谈话和调整患者过高的期望, 也可以通过参与治疗对策, 实施个性化的非药物基础护理和治疗方案, 制定全面的护理计划, 使患者获取非药物治疗的最大效益。
 
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