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下肢深静脉血栓形成患者行静脉置管溶栓治疗的护理体会

添加时间:2019/01/22 来源:护理论文网
  摘要:总结62例下肢深静脉血栓形成患者行静脉置管溶栓治疗的护理。通过完善的治疗前准备, 治疗后加强穿刺部位、患肢、溶栓导管的护理, 结合对并发症的预见性护理及出院前的康复指导, 59例痊愈、2例好转、1例无效。
  
  关键词:下肢深静脉血栓; 静脉置管; 溶栓; 护理;
  
  下肢深静脉血栓形成 (deep vein thrombosis, DVT) 是临床上常见的血管外科疾病, 常发生于长期卧床的患者, 如骨折后、髋关节手术、慢性脑血管病等。下肢DVT除了可能发展为致命性的肺栓塞 (pulmonary embolism, PE) 外, 也可能发展为血栓后遗症 (post-thrombotic syndrome, PTS) , 包括小腿水肿、色素沉着、静脉性溃疡和肢体残疾等[1].传统全身系统溶栓治疗难以有效溶解血栓[2].静脉置管溶栓术是将溶栓导管置入病变静脉并跨越血栓段, 溶栓药物由导管侧孔直接作用于血凝块, 从而溶解血栓并减少溶栓药物用量, 具有药物作用直接、用药量少、避免麻醉和手术切口等优点[3].2016年3月至2017年3月本院血管外科对62例下肢DVT患者行静脉置管溶栓治疗取得了较好效果, 现将护理报告如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料
  
  本组62例, 男33例, 女29例;年龄45~86岁, 平均 (65.5±1.0) 岁;左下肢38例, 右下肢24例;均行彩色多普勒超声检查确诊, 髂静脉血栓25例, 髂股静脉血栓18例, 混合型下肢深静脉血栓14例, 腘静脉血栓5例;病程2~14d, 平均6d;其中因手术创伤引起高凝状态或术后活动受限引起15例, 年龄大于70岁20例, 长期卧床10例, 长期久坐9例, 无明显诱因8例。所有患者均有不同程度的患肢肿胀、疼痛, 肢体周径比健侧粗3~12cm, 活动受限, 肌张力增高, 皮肤温度升高, 皮肤颜色暗紫。
  
  1.2 治疗与转归
  
  根据病情择期或急诊在数字减影血管造影 (DSA) 下从健侧行股静脉Seldinger技术穿刺, 穿刺导入下腔静脉滤器, 拔除输送器, 局部压迫加压包扎;将5F鞘管导入患侧腘静脉穿刺置入溶栓导管, 将导管插至血栓部位, 介入治疗后留置鞘管和溶栓导管, 患者回病房后行溶栓药物灌注。溶栓过程中遵医嘱予尿激酶10万U加入0.9%氯化钠溶液50 ml稀释后进行10.5~12.5ml/h持续使用, 每日用量50万~60万U.治疗后导管留置时间48~96h, 平均留置时间72h.溶栓后复查造影, 根据造影结果直接拔除留置导管或进一步行支架成形术, 治疗后拔除溶栓导管和静脉鞘管, 予自粘弹力绷带加压包扎。59例痊愈, 2例好转, 1例无效;溶栓治疗期间2例出现穿刺口血肿, 2例出现穿刺口渗血, 其余未发生其他并发症。
  
  2 护理
  
  2.1 治疗前护理
  
  2.1.1 健康指导
  
  治疗前指导患者绝对卧床休息, 避免使用热水袋、取暖器, 以免加重组织低氧。床上活动忌动作过大, 禁止按摩挤压腓肠肌处。避免屏气、用力等动作, 防止血栓脱落致肺栓塞。门诊就诊患者确诊后, 立即告知静卧, 通知工勤人员使用专用平车接送患者至住院处, 以防止意外发生。本组2例在门诊就诊时, 及时使用专用平车送至病房, 无意外发生。
  
  2.1.2 置管溶栓前准备
  
  尽快完成血、尿、大便常规及凝血功能、生化全套、下肢静脉血管彩超、心电图、X线胸片等相关检查;测量患肢周径;会阴部及腹股沟皮肤常规备皮;介入治疗前4h禁水、禁食。介入治疗当天足背常规留置22号留置针, 填写介入治疗交接班单。本组患者均按要求做好介入治疗前的各项准备。
  
  2.2 治疗后护理
  
  2.2.1 穿刺部位护理
  
  股静脉穿刺部位用宽胶布与弹力绷带加压包扎6h, 溶栓导管拔管后穿刺处局部加压包扎12h, 严密观察穿刺处有无渗血和血肿, 并保持清洁、干燥。本组2例出现股静脉2cm×2cm大小的血肿, 使用沙袋压迫4h后血肿逐渐消退。
  
  2.2.2 患肢护理
  
  置入溶栓导管后协助患者取平卧位, 患肢伸直, 禁止蜷曲, 行踝关节屈伸运动4次/d, 20min/次;对不能自主活动的患者, 患肢予人工手动腓肠肌按摩30min, 每天3次, 以促进静脉回流。观察患肢皮肤颜色、皮肤温度及足背动脉搏动情况。取患肢固定点小腿、胫前、大腿等处, 测量患肢周径变化, 观察肿胀程度, 及时记录。本组均根据不同情况定时运动及按摩, 患者末梢皮肤温度、足背动脉搏动均良好, 无肿胀现象。
  
  2.2.3 溶栓导管的护理
  
  患者治疗后返回病房, 由于溶栓导管和静脉鞘管均直接插在相应静脉内、管道外径较粗 (5F左右) 、置管时间较长且持续静脉注射溶栓药物, 容易发生导管脱落、出血、移位、阻塞和细菌污染等问题, 需要采取全面严密的护理措施, 保证患者安全和治疗效果。
  
  2.2.3. 1 妥善连接防止脱落
  
  导管或内外鞘管脱落, 以及导管与输液管道、三通接头等部位脱落可导致大出血, 因此加强各导管连接处的固定及观察是重点。本组患者所有管道连接均采用安全接头, 接口处统一使用BD肝素帽。每小时检查导管与输液管道连接是否稳妥。本组1例患者在夜间翻身时输液延长管接头处不慎滑脱, 护士及时发现并处理, 未发生意外。
  
  2.2.3. 2 妥善固定防止移位
  
  溶栓药物通过导管末端侧孔均匀灌注至血栓内, 如果导管移位可导致给药部位不准确, 不仅延误治疗, 更易导致导管周围血栓形成。导管打折或钢丝周围血栓形成可致溶栓导管不通畅而延误治疗, 因此在固定导管时采用U型固定法, 充分考虑到体位变动时外露导管的长度, 定期检查导管是否通畅。本组均使用10cm×12cm 3M透明敷贴妥善固定溶栓导管, 对出汗较多不易固定者及时更换敷贴或用3M自粘绷带进行外固定;1例患者术后因提前翻身引起溶栓导管的移位, 患肢在1~2h内出现疼痛加重, 皮肤温度下降, 经医生床边调整溶栓导管位置后症状缓解。
  
  2.2.3. 3 防止导管打折或阻塞
  
  若溶栓导管从腘静脉处置入, 外露导管一般30cm左右, 导管成U型固定绕圈为宜, 避免直接扭曲, 在固定时选用3M自粘绷带固定。外鞘管予10ml注射器抽取肝素钠稀释液 (12 500U肝素钠加入500ml等渗盐水中稀释成10 U) 每8h一次冲洗, 以防止堵塞。本组患者无上述情况发生。
  
  2.2.3. 4 无菌操作防止污染
  
  因患者置管时间较长, 容易因细菌污染而发生导管相关性感染。严格执行无菌操作, 每8h更换敷贴并消毒导管, 绝对禁止外露的导管向血管内插入, 在病情许可的情况下尽可能缩短置管时间。本组60例患者在4d内拔管。2例患者在置管72h后出现体温升高 (38.5~39.0℃) , 行细菌培养, 予冰袋物理降温, 遵医嘱使用抗生素, 其中1例细菌培养显示金黄色葡萄球菌感染, 立刻予拔除导管, 1例细菌培养显示阴性, 治疗24h后拔除导管。
  
  2.2.4 并发症的观察及护理
  
  2.2.4. 1 出血
  
  为治疗血栓并防止血栓再次形成, 术后继续使用尿激酶、肝素钠等抗凝治疗, 机体呈低凝状态, 易出现内出血及皮下出血[4].因此, 治疗期间严密观察患者有无出血倾向, 监测凝血功能、纤维蛋白原, 若患者指标异常, 尤其纤维蛋白原<1.0g/L时, 立即调整尿激酶及低分子肝素钠的用药剂量甚至停药。在抗凝溶栓治疗过程中密切监测患者血常规、出凝血时间、纤维蛋白原及尿常规、大便常规加隐血指标, 同时严密观察患者皮肤黏膜、牙龈有无出血, 尿色及穿刺处有无出血、渗血;观察患者有无头痛、呕吐、意识障碍, 以判断有无颅脑出血倾向。本组2例出现股静脉穿刺处渗血, 及时报告医生, 根据凝血功能及纤维蛋白原指标减少用药量并局部加压包扎, 2d后症状消失。
  
  2.2.4. 2 滤器移位脱落及血栓堵塞
  
  滤器大小与腔静脉大小不匹配, 滤器移位、脱落、血栓堵塞可出现严重的并发症。由于滤器发生故障的原因不同, 患者出现的症状也不同。滤器头侧移位可进入右心房和肺动脉, 导致严重心肺并发症, 甚至死亡, 而滤器向远心端移位可穿破髂静脉致出血, 一般情况下滤器移位多无症状[5,6].若患肢疼痛、肿胀加重, 需警惕滤器脱落、滤器血栓堵塞。选择合适的滤器以及正确定位锚定点可预防该并发症发生。定期胸腹部影像学检查, 密切观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血和腰背疼痛、腹痛、腹胀等症状, 若出现上述症状, 立即报告医生采取紧急措施。本组无滤器移位、脱落及滤器血栓堵塞等并发症的发生。
  
  2.2.4. 3 导管血栓形成和感染
  
  导管置入后由于静脉回流受阻或抗凝不充分易致血栓形成, 有文献[7]报道, 静脉血栓常在导管放置后48h内形成。通过选择规格合适的导管和从外鞘管内滴注肝素等措施进行预防。导管继发感染多表现为置入途径的浅表静脉炎, 可伴发热, 予多磺酸粘多糖乳膏涂擦患处, 同时给予抗感染治疗, 若3d后症状仍未改善, 需拔除导管, 中止溶栓。若患者有菌血症症状, 还需进行血培养加药敏试验, 选用有效抗生素。本组均无导管血栓形成和感染等并发症。
  
  2.3 出院指导
  
  指导患者合理饮食, 多饮水, 保持良好的生活方式, 戒烟限酒, 积极控制血糖、血脂和血压。避免长时间站立、行走及负重活动, 指导患者活动时穿弹力袜。遵医嘱服用华法林3~6个月, 服药第1个月每周复查凝血功能, 以后根据凝血功能检查情况逐步减为每2周至每月1次, 维持国际标准化比值 (INR) 在2.0~3.0, 并告知患者若发现皮肤、黏膜有出血点或牙龈渗血等情况, 立即停药并及时就诊;下腔静脉滤器永久放置患者每半年复查下肢静脉B超了解周围血管情况, 并摄片复查滤器位置及形状, 每年行静脉造影1次, 避免行3.0TMRI检查。若下肢出现疼痛、肿胀、皮肤颜色改变及皮肤溃疡及时就诊。本组1例出院1周后复查INR在5.0, 全身未发生出血症状, 立即住院进行药物治疗后, INR降至2.5以下, 最后康复出院。
  
  3 小结
  
  下肢DVT是一种临床常见、发病率逐年上升的静脉疾病, 放置下腔静脉滤器后行导管溶栓治疗临床预后好, 已成为目前治疗下肢DVT的有效方法。抗凝溶栓治疗护理重点是完善治疗前准备, 做好穿刺部位护理、患肢护理和导管溶栓护理, 密切监测凝血功能, 加强导管溶栓术后并发症的观察及护理, 重视出院指导, 是改善患者预后、减少术后并发症的关键。
  
  参考文献
  
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