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多维度协同护理对卒中后尿失禁住院患者生活质量的影响

添加时间:2019/01/02 来源:护理论文网
  摘要:目的 探讨多维度协同护理对卒中后尿失禁住院患者生活质量的影响及评价其康复效果。方法 采用随机对照试验, 将84例卒中后尿失禁住院患者随机分为观察组 (n=41) 和对照组 (n=43) .对照组进行一般常规护理, 观察组在对照组的基础上实施多维度协同护理干预, 在干预前及干预4周后分别收集两组相关资料进行比较, 以评价患者生活质量及康复效果。结果 干预4周后, 观察组I-QOL总分明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P <0. 01) ;观察组ICI-Q-SF评分较治疗前显着降低 (P <0. 01) , 且明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P <0. 05) ;白天排尿次数及尿失禁次数较治疗前降低, 且显着低于对照组 (P <0. 05) ;观察组痊愈8例, 显效13例, 有效13例, 无效7例, 有效率为82. 93%, 明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P <0. 01) .结论 多维度协同护理干预可促进卒中后尿失禁住院患者康复, 提高其生活质量, 可以为临床制定护理干预体系提供参考借鉴。
  
  关键词:多维度; 协同护理; 脑卒中; 尿失禁; 生活质量;
  
  尿失禁是脑卒中常见的严重并发症之一。卒中后尿失禁 (post-stroke urinary incontinence) 属于神经源性尿失禁, 具有高发病率[1,2]、高致死率[3,4], 是脑卒中预后不良的独立危险因素[5,6], 在多个方面严重干扰了脑卒中患者康复的成功[7,8], 如压疮发生、尿路感染、孤独抑郁、夜间睡眠质量差及影响社交活动等各方面。卒中后尿失禁已成为国际关注的卫生问题, 其不仅影响患者的生存率及预后, 还严重降低了患者的生活质量, 给家庭和社会带来沉重的负担。因此如何最大程度地提高患者生活质量, 促进患者康复是临床工作的关键。协同护理由Lott等[9]根据Orem自理理论提出, 其目标为以现有的人力资源最大限度地激发患者及家属参与健康护理的能力, 充分发挥患者自我护理的最大潜能, 强化集体协同作用, 以提高护理质量, 改善患者生活质量, 促进患者康复。目前国内对卒中后尿失禁患者的研究较少, 大量的研究集中在脑卒中的进展和治疗方面, 很少关注卒中后尿失禁的问题, 缺乏对卒中后尿失禁患者康复及护理干预方面的研究。因此, 本研究将患者生理、心理及社会支持等各维度护理需求与协同护理融入护理干预中, 旨在深入探讨多维度协同护理对卒中后尿失禁住院患者生活质量的影响及康复效果评价, 为临床制定护理干预体系提供参考借鉴。现报告如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 一般资料
  
  选取2016年5月至2017年4月贵阳市三家三级甲等综合医院卒中单元尿失禁住院患者进行护理干预。
  
  纳入标准: (1) 符合第四届全国脑血管病会议通过的各类脑血管病诊断标准[10], 诊断为脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血, 均经颅脑CT或MRI扫描证实; (2) 年龄18~80岁, 男女不限; (3) 经国际尿失禁咨询委员会问卷简表 (International Consultation Committee on Incontinence Questionnaire Short Form, ICI-Q-SF) 诊断为尿失禁[11]; (4) 既往无泌尿系手术史; (5) 患者自愿加入本研究并签署知情同意书。排除标准: (1) 中风前即有尿失禁; (2) 意识及认知障碍者; (3) 患有其他脑部疾病和脊髓疾病如帕金森病、多系统变性、老年性痴呆等; (4) 有泌尿系统感染者。
  
  根据以上标准, 进入本研究共88例患者, 采用随机数字表将研究对象分为观察组及对照组, 每组44例。其中, 观察组死亡1例, 出院2例;对照组中途自动退出1例。剔除脱落病例后, 观察组41例, 对照组43例完成本研究。两组患者一般情况及卒中类型、病灶、病灶部位、干预前ICI-Q-SF评分等差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。见表1.
  
  1.2 干预方法
  
  对照组给予一般常规护理及健康教育, 观察组在此基础上实施多维度协同护理。多维度协同护理小组成员由1名神经病护理学博士、2名硕士和6名 (每院2名) 经过系统培训学习的责任护士组成。在对患者进行充分评估后, 小组内成员针对患者需求及存在问题进行讨论, 最终制定护理措施。具体干预方法如下。
  
  1.2.1 身体维度护理
  
  (1) 行为技能指导:参照中国康复医学会康复护理专业委员会制定的《神经源性膀胱指南版》[11]推荐的盆底肌训练方法, 指导患者进行系统的、标准的盆底肌训练, 以增强尿道括约肌的力量, 增加尿道阻力, 提高控尿能力, 恢复盆底肌功能。具体方法:在指导患者呼吸训练时, 嘱患者吸气时尽量收缩肛门周围肌肉, 并使用引导式的话语帮助患者维持收缩肛门的动作 (5~10 s) , 如让患者想象自己尿急, 但找不到卫生间时憋尿的情形 (想象疗法) .呼气时放松, 每天进行数次。指导患者坐在椅子上时, 想象自己正在阻止肛门排气或排便, 然后缓慢地把肛门、阴道、尿道周围等盆底肌肉收缩上提, 约10 s后缓慢放松, 每天可进行数次。若病情允许, 指导患者在排尿时, 中途可以有意识地收缩盆底肌群, 使尿流中断, 如此反复排尿、止尿, 重复多次, 使盆底肌肉得到锻炼。 (2) 排尿习惯指导:有留置尿管的患者, 嘱其保持尿道口清洁, 并定时开放或夹闭尿管。指导患者养成定时排尿的习惯, 以利于膀胱功能的重建。 (3) 饮水指导:为患者制定饮水时间表, 督促患者每天适当饮水, 以降低尿路感染发生率。晚夜间减少饮水量, 保证睡眠质量。
  
  表1 两组患者一般资料比较

  
  1.2.2 心理维度护理
  
  (1) 加强护患沟通, 建立良好护患关系:责任护士主动与患者交谈, 评估患者对疾病知识的需求、自我护理能力及心理状况等, 同时向患者及家属讲解卒中后尿失禁相关知识和多维度协同护理的方法, 解答患者及家属的疑问, 消除其顾虑及恐惧, 引导患者及家属主动参与健康护理。并与患者及家属建立彼此信任, 相互协同的良好护患关系。 (2) 将心理护理贯穿于整个试验过程:责任护士不定期追踪患者, 了解患者当前心理状况、盆底肌训练情况及饮水情况等, 对执行率好的患者给予表扬, 并鼓励其继续积极参与到自我健康护理中。同时加强与患者家属沟通, 对有消极、悲观等情绪的患者及时给予鼓励及情感支持, 使其有信心重新参与到自我健康护理中。
  
  1.2.3 社会支持维度护理
  
  向家属介绍陪伴和亲情情感支持对患者的重要性, 嘱咐家属给予患者更多的陪伴和鼓励, 满足患者爱与归属的需要。同时鼓励家属参与并帮助和监督患者完成自我护理行为。鼓励患者通过电话或网络与亲戚朋友多联系, 以增强其社会归属感。安排至少一次病友座谈会, 给患者讲解成功案例, 同时患者间也可相互分享经历和经验, 让有信心、充满正能量的患者带动消极患者。
  
  1.3 评价方法
  
  1.3.1 一般资料调查表
  
  参照相关指南、结合国内外文献及专家建议自行编制, 内容包括:患者性别、年龄、文化程度、医疗报销、长期照顾者、卒中类型、卒中时期等。
  
  1.3.2 尿失禁生活质量问卷[12] (Incontinence Qual-ity of Life, I-QOL)
  
  最初由美国华盛顿大学Wagner博士与其小组成员共同研制而成, 共有22个问题:包括行为限制、心理影响、社会障碍3个领域。该量表采用自我测评方式, 每一题有5个渐进层次的回答标准, 以不同的分值标记为1~5分, 高分者为生存质量相对较好的状态, 低分反之。I-QOL内部一致性Cronbach'sα系数为0.95, 且重测信度稳定, 具有较好的信效度。
  
  1.3.3 排尿日记 (voiding diary)
  
  采用中国康复医学会康复护理专业委员会制定的《神经源性膀胱指南版》[13]推荐的排尿日记。嘱患者在干预前3 d开始详细记录排尿情况, 干预后连续记录3 d以上, 包括每次进水量、漏尿量、白天排尿次数、夜间排尿次数、尿失禁次数等, 以判定尿失禁严重程度及疗效。其中白天时间为7.00 am~23.00 pm, 晚上时间为23.00 pm~7.00 am (次日) .
  
  1.3.4 疗效评价
  
  根据记录的排尿日记采用4级评定[14]. (1) 痊愈 (0级) :小便前有尿意感, 并完全能控制排尿过程; (2) 显效 (1~2级) :小便基本能控制, 偶尔尿失禁; (3) 有效 (3级) :尿管已拔除;小便时有尿意, 偶尔能控制, 但不巩固; (4) 无效:干预前后无变化。
  
  1.3.5 中文版国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表 (ICI-Q-SF) [15]
  
  由陈泽波等翻译并再次有效化, 3个有分值问题的Cronbach'sα系数为0.18, 且稳定性良好, 具有良好的信效度。主要用于评价尿失禁严重程度及对患者生活质量的影响。此问卷包括4个项目, 其中3项是用数字评分的, 相加得到总分 (评分0~21分) .这3个项目分别评价漏尿的频率 (0~5分) 、漏尿的量 (0~6分) 和尿失禁对生活质量的影响 (0~10分) .第4项不评分的问题是引起尿失禁原因的自我诊断。根据此问卷得分, 将UI严重程度分3个等级。 (1) 轻度:总分≤7分; (2) 中度:7分<总分<14分; (3) 重度:14分≤总分≤21分[16].得分越高, 尿失禁程度越严重。
  
  1.4 统计学方法
  
  全部数据采用EpiData软件录入, 运用SPSS 17.0统计软件, 对符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示, 一般计数资料以构成比 (%) 表示, 两组间计数资料率的比较采用X2检验, 干预前后自身对照采用配对样本t检验, 两组间计量资料的比较若方差齐, 采用两独立样本t检验, 等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。
  
  2 结果
  
  2.1 脑卒中后尿失禁患者的生活质量状况比较
  
  在干预前, 两组患者行为的限制、心理的影响及社会障碍评分比较均差异无统计学意义 (P>0.05) .干预后观察组I-QOL总分明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) .见表2.
  
  2.2 排尿日记比较
  
  在干预前, 两组患者白天排尿次数、夜间排尿次数及尿失禁次数差异均无统计学意义 (P>0.05) ;干预后观察组白天排尿次数、尿失禁次数明显低于干预前 (P<0.05) ;白天排尿次数、尿失禁次数显着低于对照组 (P<0.05) .见表3.
  
  2.3两组干预后ICI-Q-SF评分比较
  
  观察组干预后ICI-Q-SF评分较干预前显着降低, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 对照组较干预前降低不明显, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;两组干预后比较, 观察组ICI-Q-SF评分较对照组评分显着降低, 差异有统计学意义 (P<0.05) .见表4.
  
  2.4 尿失禁疗效评价
  
  在实施干预后, 观察组痊愈8例, 显效13例, 有效13例, 无效7例, 有效率为82.93%;对照组痊愈4例, 显效8例, 有效12例, 无效19例, 有效率为55.81%;两组间尿失禁的疗效差异有统计学意义 (Z=-2.725, P<0.01) .
  
  3 讨论
  
  3.1 脑卒中后尿失禁危害的研究现状
  
  有文献报道, 脑卒中后尿失禁发生率高达32%~79%[1,2], 患者常表现出高病死率。Nakayama等[3]报道伴有完全尿失禁、部分尿失禁及能自主控制排尿的急性期卒中患者出院时病死率分别为52%、16%和2%;而6个月时的病死率为60%、24%和7%.长期漏尿使皮肤持续受到浸泡和刺激, 易出现红肿、湿疹、溃烂甚至发生压疮;很多患者并不能正确认识脑卒中和尿失禁之间的相关性, 他们认为导致尿失禁的原因是由于自己过多的饮水、摄入液体的种类或和自己原先的排尿习惯有关[17], 因此大多患者会过分控制自己的摄水量, 从而使得泌尿系统感染机会增加, 膀胱输尿管返流, 造成肾积水, 对肾脏造成损害。此外, 由于长期尿失禁的困扰, 患者易产生自卑、羞辱、沮丧、自暴自弃等消极心理及脾气暴躁、易怒等不良情绪, 在大部分层面上严重影响的社交活动, 导致患者易出现焦虑、抑郁、羞涩、孤独等精神症状。长期频繁起夜如厕, 导致患者夜间睡眠质量差, 使患者生活质量严重下降。而高额的医疗费用及护理费用, 也给患者及家属带来沉重的经济压力和心理负担。因此脑卒中后尿失禁对患者岌岌可危, 为患者制定科学合理的护理干预体系, 促进其康复应是每一个护理人员的首当重任。
  
  3.2 实施多维度协同护理干预可促进卒中后尿失禁患者康复, 提高其生活质量
  
  赵向琴等[18]根据患者身体、心理、社会支持等多维度需求实施协同护理干预, 结果显示多维度协同护理可有效改善患者负性情绪、减轻患者疼痛, 提高护理质量。本研究对84例卒中后尿失禁住院患者进行多维度协同护理干预4周后, 结果显示白天排尿次数及尿失禁次数显着低于对照组 (P<0.05) , ICI-Q-SF评分显着低于对照组 (P<0.05) , 即在干预前, 两组患者尿失禁严重程度均处于重度水平, 而干预后观察组由重度转为中度水平;而通过四级评定, 观察组尿失禁治疗有效率为82.93%, 对照组为55.81%, 两组间尿失禁疗效差异有统计学意义 (P<0.01) ;这在一定程度上说明为卒中后尿失禁患者实施多维度协同护理干预可降低患者排尿频率、漏尿频率及减轻患者尿失禁严重程度, 提高其“痊愈”和“有效”的可能。通过两组干预前后I-QOL量表评分比较结果可以看出, 观察组I-QOL总分为明显高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) , 在一定程度上说明多维度协同护理干预措施可以提高卒中后尿失禁患者的生活质量。这可能是由于多维度协同护理充分考虑到患者身体、心理及社会支持等多个维度问题, 将患者各维度需求与协同护理理论结合进行护理干预, 一方面向患者及家属讲解相关疾病知识, 教会患者简单有效的促进盆底肌功能恢复和膀胱管理的办法, 另一方面为患者和家属进行心理干预, 鼓励患者积极参与自我管理, 鼓励家属对患者进行监督、提醒和给予患者更多的支持, 以满足患者爱与归属的需要。而病友座谈会也可形成患者间相互鼓励、相互带动、共同对抗疾病的局势;同时护士在不定期的追踪访问中, 可以了解到患者当前的状况, 并可针对不同的情形及时给予患者及家属正确的指导和帮助。使患者觉得自己不是孤军奋战, 从而有信心, 能够积极乐观的去面对疾病, 并参与到自我护理中, 最终促进疾病康复, 使生活质量得到提高。
  
  3.3 多维度协同护理具有临床实用价值
  
  尿失禁是脑卒中后功能恢复的一个简单而有效的指标[19,20].本研究将多维度协同护理运用于卒中后尿失禁患者中, 充分发挥护理人员的临床教育者、倡导者、协作者等角色, 通过护理人员专业的宣教、讲授、技能指导及心理干预等, 充分调动患者积极性, 鼓励患者和家属共同参与到护理中, 最终通过护理人员、患者及家属三者的协同作用, 在一定程度上增强患者自信心, 帮助患者恢复自主排尿, 从而加速其康复进程, 提高生存率和生活质量。因此多维度协同护理值得临床普遍推广。
  
  多维度协同护理对脑卒中尿失禁住院患者有效, 可以明显降低患者排尿次数及尿失禁频率, 使尿失禁严重程度得到显着改善。护理人员应提高对卒中后尿失禁问题的重视, 积极推广多维度协同护理干预方法, 鼓励患者和家属积极参与到护理中, 以促进其康复, 提高其生活质量。因本研究主要是针对脑卒中尿失禁住院患者, 对已出院的卒中后尿失禁患者的干预研究需后期做进一步的探讨。
  
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