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Ilizarov外固定架骨搬运术治疗胫骨感染性骨缺损的治疗及护理

添加时间:2019/03/04 来源:护理论文网
  摘要:目的 探讨Ilizarov外固定架骨搬运术治疗胫骨感染性骨缺损的治疗及护理方法, 以促进患者康复, 减少并发症, 提高护理质量及患者满意度。方法 对35例行Ilizarov外固定架骨搬运术治疗胫骨感染性骨缺损患者的治疗及护理方法进行分析归纳, 评价效果。结果 35例均获得良好的治疗及护理, 患者创面修复, 骨缺损愈合, 均按治疗计划拆除Ilizarov外固定架, 未因护理不当出现严重并发症。结论 在Ilizarov外固定架骨搬运术治疗胫骨感染性骨缺损的治疗中, 全面的护理措施可减少并发症, 提高治疗效果。
 
  关键词:Ilizarov外固定架; 骨搬运; 胫骨感染; 感染性骨缺损; 护理;
 
  胫骨的解剖结构特殊并且血运较差, 各种创伤致胫骨感染性骨缺损时有发生, 常伴有大面积皮肤软组织缺损。传统治疗方法往往存在软组织缺损不愈合、踝膝关节畸形、骨折不愈合或畸形愈合、下肢缩短及功能障碍等现象, 而胫骨是负重骨, 其长度及力线对于膝、踝关节的功能非常重要。Ilizarov外固定架骨搬运术是治疗胫骨感染性骨缺损伴软组织缺损的有效方法。2013年6月~2017年9月, 我科应用Ilizarov外固定架骨搬运术治疗35例胫骨感染性骨缺损患者, 取得较为满意的效果, 现将治疗及护理方法报道如下。
 
  1 材料与方法
 
  1.1 病例资料
 
  本组35例, 男23例, 女12例, 年龄10~82岁。均确诊为胫骨感染性骨缺损, 病史2周~1年。骨缺损长度5~12 cm。行创面VSD/VAC负压吸引术21例 (其中阿米卡星+生理盐水或双氧水冲洗11例) , 行创面皮瓣移植术10例, 行自体髂骨植骨治疗3例, 单纯行Ilizarov外固定架骨搬运术1例。根据创面分泌物培养结果, 使用二 (三) 代头孢类、氨基甙类、美洛西林舒巴坦等抗生素。住院期间16例出现体温>38.5℃。
 
  1.2 手术方法
 
  全身麻醉。首先扩大清创, 彻底清除死骨与坏死软组织, 然后根据胫骨缺损部位及软组织缺损情况, 组装不同的外固定支架, 钢环的大小应以环内缘距肢体皮肤表面2.0~3.0 cm为宜。C臂机辅助下, 将Ilizarov外固定架套入患肢, 在小腿上段胫骨干骺端的2个钢环上下, 向胫骨以30°~50°交叉插入2枚牵引针, 拉紧后将其固定于钢环上。同法将外固定架下端的2个钢环固定在距内踝2~3 cm的胫骨下端干骺端, 在胫骨缺损上端或下端距截骨面2~3 mm处, 用牵引针交叉30°~40°穿针, 拉紧保持一定张力。用线锯经皮穿过延长钢环上或下的胫骨干骺部骨膜下并锯断, 截骨切口一期缝合, 再行胫骨缺损骨搬运术, 即先将患肢缩短固定, 在骨缺损部位的近端或远端行截骨延长术, 恢复肢体长度。
 
  1.3 护理方法
 
  1.3.1 骨延长速度的调整
 
  术后抬高患肢, 有利于减轻肢体肿胀, 密切观察患肢末端血运、感觉及运动情况。截骨术后第7天开始骨搬运、调节Ilizarov外固定架骨延长速度, 按照1 mm/d均等分为4次, 即0.25 mm/次 (1/4圈) 快速牵拉5 d。X线复查判断截骨是否完全, 之后改为0.75 mm/d的速度牵拉, 均等分为3次。当骨延长超过4 cm后, 让患者每周停止牵拉1~2 d。在牵拉期间每2~4周摄1次患肢正、侧位X线片。如有骨折成角或移位, 及时调整牵引针的方向及骨搬运速度。骨延长达到预计的长度后停止牵拉, 长度可以通过直接测量肢体和 (或) 在X线片上测量来确定。
 
  1.3.2 钉眼护理
 
  严密观察钉眼及周围皮肤有无渗血、渗液及红肿热痛, 保持钉眼及其周围皮肤清洁, 及时处理牵引针松动、钉道感染。渗血多时使用无菌绷带“8字”法缠绕克氏针, 对针眼起加压止血作用。术后2周内, 钉眼先用0.9%生理盐水清洁, 再用0.5%碘伏消毒, 最后用0.9%生理盐水擦洗外固定架, 避免碘伏对Ilizarov外固定金属架的腐蚀, 频率是每日3次;2周后只用0.9%生理盐水清洁处理。钉眼的血痂或分泌物结痂为细菌培养基, 尤其是软痂要及时剔除。钉道分泌物多时, 做分泌物细菌培养和药物敏感试验, 使用有效的抗生素。若钉眼清洁干燥, 可用藻酸盐泡沫辅料封闭钉眼, 每周更换1次。
 
  1.3.3 疼痛管理
 
  使用Ilizarov外固定架前2周, 由于彻底清创、外固定架牵拉力的作用, 骨折断端的移位引起组织牵拉刺激等, 大部分患者均有不同程度的疼痛, 应给予耐心解释。利用VAS评分法评估患者的疼痛程度, ≥3分者, 采用抬高患肢、舒适卧位、分散注意力、减少刺激、三阶梯用药等多模式镇痛方法对症处理, 必要时睡前加用镇静催眠药, 改善患者睡眠。骨搬运过程中若患者主诉疼痛明显, 可停止牵拉1周或适当减慢牵拉速度。对于因皮肤牵拉较大导致疼痛明显的患者, 应及时分次沿钉道滑动轨迹的方向切开皮肤, 一般患者术后2周疼痛逐渐缓解。
 
  1.3.4 功能锻练
 
  向患者宣教功能锻炼是预防关节僵硬、畸形、肌肉萎缩以及恢复患肢功能的关键。根据患者全身及局部情况制定个体化功能锻炼计划, 一般术后麻醉清醒即开始指导患肢足趾活动、股四头肌等长收缩练习及健肢各项功能锻练。术后2~3 d开始膝踝关节主被动屈伸运动。我们制作了简易行走鞋及外固定支架长裤 (患侧裤腿加宽、自腰部至裤脚上拉链) , 协助患者术后1周下床不负重活动, 2周后患肢部分负重, 依据X线片显示的骨痂生长情况, 逐渐过渡到完全负重。锻炼过程需循序渐进, 不能操之过急, 以保证患者安全。
 
  1.3.5 营养支持
 
  鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素、清淡且易消化的饮食, 戒烟酒。但由于病程长、创伤严重、疼痛、睡眠不足、住院期间食物品种单调、就餐环境不良等因素, 一般都有经口进食营养低于机体需要量的情况。本组患者均从静脉输注脂肪乳剂、氨基酸、水溶性维生素等营养物质, 补充经口摄入不足, 以增强抗感染能力, 促进伤口愈合及骨质生长。11例低蛋白血症患者, 静脉输注白蛋白;17例输注血浆2~6次, 每次200 ml。卧床期间增加纤维素的摄入, 预防便秘。
 
  1.3.6 预防并发症
 
  1.3.6. 1 血管、神经损伤
 
  安装Ilizarov外固定架操作过程中, 要细心避开大的血管及神经;术后观察有无钉道及创面大量渗血、足趾麻木、活动受限等血管神经损伤的表现。骨延长中后期, 因神经、血管延长速度比骨延长速度慢, 神经血管易受到牵拉, 应密切观察患肢的颜色、温度、运动、感觉、肿胀程度及动脉搏动情况, 警惕有无神经血管危象, 检查有无包扎过紧, 及时排除受压因素, 必要时适当减慢骨延长速度。
 
  1.3.6.2轴向偏移
 
  骨延长过程中, 可能会出现截骨端偏移中心轴向, 或向一侧成角, 影响骨搬运效果, 护士应督促患者早期下床活动, 通过活动时的轴向微动效应, 纠正轴向偏移。定期摄X线片, 若有异常及时通知医生早期调整处理。
 
  1.3.6. 3 肌肉萎缩、足下垂及关节挛缩
 
  肌肉、关节张力的维持需要适宜速度和频率的牵拉, 护士指导、协助、督促患者进行适度的关节屈伸锻炼及肌肉收缩运动, 避免肌肉比骨再生慢而发生关节挛缩、肌肉废用性萎缩及足下垂畸形。
 
  1.3.6. 4 骨折愈合不良
 
  在骨搬运治疗中发生骨折不愈合或延迟愈合, 多因延长速度过快所致, 最佳的延长速度一般为0.7 mm/d, 最快不超过1 mm/d, 叮嘱患者不可急于求成, 擅自加快延长速度。
 
  1.3.7 拆除外固定架的时机
 
  在X线片显示新生骨痂坚实、骨折愈合而且患肢可以完全负重的情况下, 先拧松外固定架螺钉夹, 继续完全负重2个月。摄X线片复查, 若仍无异常方可拆除外固定架, 或逐渐减少外固定架固定针的数量, 直至完全拆除外固定架。拆除后仍要保护性行走2周, 预防拆除外固定架后发生再骨折或跌倒。
 
  1.3.8 出院指导
 
  教会患者/家属出院后按照设计好的速度每日牵拉调节Ilizarov外固定架, 定期复诊, 每2~3周进行1次X线复查, 妥善保存每张X线片及相关资料, 以便复诊时对比、判断疗效。坚持功能锻炼, 预防关节僵硬、肌肉萎缩、足下垂, 注意早下地、逐步负重, 早期下地时有家属陪伴, 避免发生再骨折或跌倒, 完全康复后避免重体力劳动及剧烈运动。
 
  1.4 随访
 
  采用电话、微信 (云随访系统) 、复诊、家庭访视等形式进行随访。频率为离院后每2周~1个月1次。内容包括骨及软组织愈合情况、骨延长速度、有无并发症、功能锻练依从性、疼痛程度、日常生活自理能力及作业能力等, 并根据情况及时给予指导。
 
  2 结果
 
  患者均获得随访, 时间7个月~3年。至末次随访时35例骨缺损均获得重建, 截骨端骨质愈合, 软组织创面愈合, 外固定架均已取出。3例随访12个月时骨缺损仍遗留2~4 cm, 愈合缓慢, 行自体髂骨植骨治疗, 骨缺损获得重建;21例创面联合应用VSD/VAC负压吸引术, 软组织完全修复;10例行创面皮瓣移植术, 其中9例皮瓣成活, 1例皮瓣坏死瘢痕愈合;1例单纯行Ilizarov外固定架骨搬运术, 骨缺损获得重建, 创面愈合。33例生活完全自理, 2例部分自理。29例恢复原来的工作 (学习) 或调整工作, 6例居家休息。足下垂2例, 患肢缩短7例 (<3.5 cm) 。
 
  典型病例见图1。
 
  3 讨论
 
  应用Ilizarov外固定架骨搬运术治疗胫骨感染性骨缺损的技术已经成熟, 但目前国内尚无具有指南性的护理措施。我们结合创伤骨科临床护理经验, 针对此类患者, 探索了包括外固定架的调整与钉眼护理、疼痛管理、功能锻练的指导与实施、营养支持、并发症的观察与预防等措施, 效果较为满意。但还是普遍恢复时间长, 部分患者工作能力丧失, 少数出现足下垂、跛行等情况, 这可能与术后患者卧床太久、功能锻炼不规范有关。虽然文献报道[1,2,3]Ilizarov外固定架固定稳定牢靠, 无需任何内固定或其他外固定辅助, 患者可早期部分负重, 有利于膝、踝关节活动度恢复, 早下地可发挥周期性轴向微动效应, 利于骨的塑造, 促进骨缺损端接触, 刺激新骨形成, 加速钙化, 但骨搬运术后, 部分患者由于体质虚弱及基础疾病或对功能锻炼的认识不足, 下床主动活动及功能锻炼的依从性差。术后早期患者若能转入康复科进行功能锻炼, 或者骨科护士具有更专业的康复锻炼技能, 可能缩短患者的康复时间, 更大程度地恢复患肢功能, 减少并发症的发生。
 
  图1 患者, 男, 30岁, 摔伤致右胫腓骨中下段开放性骨折, 骨筋膜室综合征, 行切开复位内固定术, 术后感染、软组织缺损、钢板及骨外露。行内固定取出+感染骨段切除+骨水泥填充+VSD引流术, 1个月后行Ilizarov外固定架固定+骨搬运修复术
 
  A.骨搬运术后4个月, 软组织创面愈合;B.骨搬运术后17个月, 骨缺损重建, 取出外固定架
 
  参考文献
 
  [1] 辛晓林, 张林峰, 王顺利, 等. Ilizarov技术治疗胫骨骨折术后感染、骨缺损的疗效[J].临床骨科杂志, 2018, 21 (2) :193-195.
  [2] 汤亚萍, 许彩英, 王晓东. Ilizarov技术行下肢延长术后的康复护理[J].护理实践与研究, 2010, 23 (7) :79-80.
  [3] 陈伟, 齐新文, 张英明, 等. Ilizarov技术骨搬移治疗胫骨骨不连并软组织缺损感染[J].西部医学, 2014, 26 (8) :993-995.