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5例系统性红斑狼疮患者行免疫吸附治疗的抗凝护理

添加时间:2019/01/22 来源:护理论文网
  摘要:总结5例系统性红斑狼疮患者行免疫吸附治疗的抗凝护理。护理要点为做好健康宣教、肝素化预冲、免疫吸附治疗中抗凝护理、免疫吸附治疗后护理。5例患者顺利完成免疫吸附治疗, 期间无一例发生血液凝固, 5例患者吸附治疗后ds-DNA抗体滴度平均165.1IU/ml, 补体和白蛋白均有轻度上升, 全身红斑减少, 疲倦、乏力、关节痛好转。
  
  关键词:系统性红斑狼疮; 免疫吸附; 抗凝; 护理;
 
  系统性红斑狼疮 (SLE) 是一种自身免疫性疾病, 以血清中出现多种自身抗体为特征并通过免疫复合物等途径造成全身多脏器系统受累的表现[1,2].SLE常应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗, 而这两类药物的不良反应较多。DNA免疫吸附疗法是近年来兴起的一项血液净化技术, 其利用高度特异性的抗原或抗体或有特定物理化学亲和力的物质 (配基) , 与吸附材料 (载体) 结合制成吸附剂, 当血液通过时, 吸附剂选择性或特异性的吸附清除相应的致病因子, 以达到治疗的目的[3,4], 尤其适用于对激素和免疫抑制剂抵抗的患者[5], 但吸附过程中常出现体外循环血液凝固现象, 因此需要做好抗凝护理。2017年1月至10月, 本院血液净化中心对5例SLE药物治疗效果不理想的患者行免疫吸附治疗, 加强了抗凝护理, 效果较好, 现报告如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料
  
  本组5例, 均为女性, 年龄18~45岁。所有患者诊断均符合美国风湿病学会1997年SLE分类诊断标准, 治疗前抗ds-DNA抗体滴度650~965IU/ml、补体0.36~0.42mg/L、白蛋白22.9~42.4g/L.
  
  1.2 治疗及转归
  
  5例患者均采用DNA280免疫吸附柱进行免疫吸附治疗, 每例均进行3次吸附治疗, 15例次吸附治疗均顺利完成。吸附治疗均在患者床边进行, 每次吸附时间2.0~2.5h, 间隔时间2~3d;5例均为股静脉置管, 吸附过程无1例因为血液凝固而无法继续进行吸附治疗, 1例吸附完成后股静脉置管处有少量渗血, 通过轻轻用手按压渗血止。3次治疗后凝血谱中凝血酶原时间 (PT) 吸附前与吸附后延长不明显, D二聚体吸附后较吸附前增加2倍以上, 见表1.ds-DNA抗体滴度下降到平均165.1IU/ml, 补体0.53~0.64mg/L和白蛋白26.9~46.5g/L, 全身红斑减少, 疲倦、乏力、关节痛好转。
  
  2 护理
  
  2.1 健康宣教
  
  护士向患者及家属讲解免疫吸附治疗的原理、优点及操作流程, 并向其说明免疫吸附的并发症, 如血液凝固 (滤器凝血、管路内凝血等) 、肝素化出血、诱导期低血压、导管感染等, 一旦发生上述并发症将影响治疗开展, 尤其血液凝固不仅影响免疫吸附治疗中滤器和管路 (滤器和管路的费用较高) 等, 而且损失患者的血液, 因此治疗前需签订知情告知书, 以免纠纷发生。
  
  2.2 肝素化预冲
  
  DNA免疫吸附治疗前对血管通路进行预冲, 如果预冲不充分, 血管通路未得到有效肝素化会导致凝血;如果预冲速度过高, 将会产生微小气泡, 从而降低吸附柱的吸附能力, 同时也会提高凝血危险[6].为此, 将吸附柱动、静脉端与无菌血液回路导管连接后静脉端向上垂直固定, 用5%葡萄糖注射液500ml灌注吸附柱和管道, 静置30min (静置期间, 每隔10min用手轻拍并转动吸附柱1~2min) 后, 再用4 000ml肝素盐水 (每500ml等渗盐水含肝素20mg) 自下而上对吸附柱和管道进行预冲, 最后用500ml等渗盐水加100mg肝素闭式循环30min以上, 以便吸附柱充分肝素化, 预冲流量为50~100ml/min, 预冲时吸附柱30°倾斜, 并用手轻拍、转动吸附柱, 使附着在吸附颗粒表面的小气泡排出, 直至排尽吸附柱内所有空气。本组5例均顺利预冲, 排尽空气。
  
  表1 DNA280免疫吸附灌流前后凝血酶原时间及D二聚体的变化

  
  2.3免疫吸附治疗中抗凝护理
  
  按医嘱进行全身肝素化, 首次肝素剂量为1mg/kg, 之后免疫吸附治疗根据患者病情追加肝素化治疗;吸附治疗开始时动脉端引血速度不宜过快, 速度控制在50~100ml/min, 引血至吸附柱内时用手轻轻转动吸附柱, 使血液与吸附颗粒充分混匀, 避免混合不均产生凝血块;治疗开始后, 为防止引血过慢导致凝血, 血液流速逐渐增加到200~250ml/min, 每15~30min轻轻转动吸附柱, 并观察仪器上静脉压, 当血流速度达到最大时, 静脉压处于稳定值后又较前上升20mmHg以上, 提示有凝血可能, 在泵前用等渗盐水冲洗管路或快速滴注稀肝素液 (250ml等渗盐水中含肝素20mg) , 观察静脉压变化情况, 如持续升高, 停止治疗, 立即回血。吸附过程中询问患者有无不适, 同时注意有无全身皮肤出血点、牙龈渗血、腹痛等出血症状, 一旦出现上述情况, 表示抗凝过度, 立即复查凝血谱, 必要时予鱼精蛋白静脉推注。本组1例免疫吸附治疗开始时进行肝素化治疗, 之后未追加;4例免疫吸附治疗开始时进行肝素化治疗, 之后追加肝素10mg, 期间每次免疫吸附治疗均未出现血液凝固, 也未出现出血症状。
  
  2.4 免疫吸附治疗后护理
  
  2.4.1 姿势指导
  
  每例患者需进行3次吸附治疗, 间隔2~3d, 导管留置时间7d左右, 为防止留置导管扭曲变形引起吸附过程中引血不畅导致体外循环血路凝血, 留置导管期间, 指导患者尽量取仰卧位, 保持置管侧肢体处于伸直状态;取侧卧位时, 置管侧肢体在上, 并使肢体伸直, 不宜压迫置管侧肢体, 不宜蜷曲;不宜取半卧位姿势, 上下床、大小便时避免置管侧肢体屈曲。本组5例深静脉导管均保持通畅。
  
  2.4.2 妥善固定
  
  留置导管后导管外翼小孔与皮肤缝合[7], 穿刺局部使用无菌、透明防水、弹性好、粘度大的3M一次性透明敷贴固定, 导管末端用无菌纱布包裹, 用进口透气胶布妥善固定于患者大腿上。置管期间嘱咐患者尽量减少活动, 防止血液过多进入导管内产生小血块而堵塞导管, 一旦发现导管内有回血, 予以重新封管, 并告知活动的不利因素, 从而得到患者的支持和配合。本组5例患者均能配合, 导管固定良好。
  
  2.4.3 预防导管凝血
  
  留置导管期间, 禁止在导管内输液和抽血, 以免导管内凝血和感染发生, 但为了预防吸附治疗过程中出现变态反应, 在每次吸附治疗前静脉内注射地塞米松。本组每次吸附治疗前静脉内注射地塞米松10mg, 无不良反应。
  
  2.4.4预防股静脉贴壁
  
  股静脉穿刺置管, 易出现贴壁现象。导管贴壁与导管的固定、患者的体位有关, 患者下肢活动可导致导管移位而贴壁, 从而引起此后吸附治疗时血流量不足而引起管路抽搐发生凝血, 故在上机前使用20ml注射器抽吸动、静脉端, 查看是否有小血栓, 并尽量抽出端口血液5ml, 同时观察动、静脉端哪一端口比较通畅, 一般通畅端连接管路动脉端, 以减少血流不足引起抽动而出现的凝血现象。本组5例均采用股静脉穿刺置管, 经上述处理后, 未发生静脉贴壁而引起凝血。
  
  2.4.5 出血的观察
  
  免疫吸附结束后观察置管处有无渗血, 并妥善包扎和固定深静脉置管, 同时询问患者吸附治疗后有无不适, 观察患者有无全身皮肤出血点、牙龈渗血、腹痛、大便颜色异常。本组1例吸附完成后股静脉置管处有少量渗血, 通过用手按压渗血止。
  
  3 小结
  
  免疫吸附治疗对药物治疗效果不理想的SLE效果较好, 但易发生血液凝固问题, 为此需加强抗凝护理。治疗前做好健康宣教, 以缓解患者不良情绪;做好管路等器材的肝素预冲, 以防止管路等凝血;重视免疫吸附治疗中抗凝护理, 按医嘱给予全身肝素化, 同时根据病情调节血流速度, 注意静脉压变化, 以及时发现并处理凝血;免疫吸附治疗后积极做好导管护理, 以防止导管凝血, 以保证免疫吸附治疗顺利开展。
  
  参考文献
  
  [1] 谷联清, 陈文莉。系统性红斑狼疮靶向治疗进展[J].武汉大学学报:医学版, 2014, 35 (1) :160-164.  
  [2] Gualtierotti R, Biggioggero M, Penatti AE, et al.Updating on the pathogenesis of systemic jupus erythematosus[J].Autoimmunity Reviews, 2010, 10 (1) :3-7.
  [3] 韩志武, 姚国乾。免疫吸附疗法在自身免疫性疾病中的应用[J].内科急危重症杂志, 2013, 19 (3) :141-142.  
  [4] Okamiya S, Ogino M, Ogino Y, et al.Tryptophan-immobilized column-based immunoadsorption as the choice method for plasmapheresis in guillain-barre syndrome[J].Ther Apher Dial, 2004, 8 (3) :248-253.  
  [5] 刘颖, 吴玉斌。DNA免疫吸附治疗儿童重症狼疮近期疗效及安全性分析[J].中国实用儿科杂志, 2008, 23 (10) :760-761.  
  [6] 黄玲, 唐业莹。DNA280免疫吸附治疗系统性红斑狼疮的护理体会[J].国际移植与血液净化杂志, 2011, 9 (6) :33-34.  
  [7] 王婵, 张薇。深静脉置管患者并发症的护理现状[J].当代护士杂志, 2016 (3) :9-10.