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重物挤压致严重多发伤患者的护理体会

添加时间:2018/12/21 来源:护理论文网
  摘要:总结1例重物挤压致严重多发伤患者的护理体会。护理要点为限制性液体复苏, 及时纠正低体温, 尽早行连续性肾脏替代治疗, 密切观察病情变化, 做好各管道的安全护理并积极预防感染, 预防下肢深静脉血栓和压疮, 早期营养支持并加强心理支持。经及时抢救与护理, 患者最终高位截瘫, 出院回家休养, 定期复诊。
  
  关键词:重物挤压; 多发伤; 护理;
  
  多发伤是指同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。重物挤压是造成多发伤的机械性钝力致伤因素, 常见于地质灾害、工矿事故、建筑倒塌、交通事故等。重物挤压所致多发伤患者表面皮肤尚完整, 深部体腔却损伤严重, 如胸腹部受挤压使胸腹腔内压力骤然升高, 可致脊柱、胸膜、肋骨、心脏、肺、肝、脾、主动脉、上下腔静脉等受损, 或继发挤压综合征致急性肾功能损伤、水电解质紊乱, 病情隐匿危急, 极易误诊漏诊[1].本院急诊成功救治了1例重物挤压继发脊髓损伤、双侧血气胸、多发左侧肋骨骨折、腰椎骨折、胸腹壁皮下气肿、创伤性湿肺、降主动脉外膜血肿、左腰动脉假性动脉瘤形成、肠系膜下动脉夹层及假性动脉瘤、急性肝肾功能衰竭、代谢性酸中毒、电解质紊乱患者, 现将护理体会报告如下。
  
  1 病例简介
  
  患者, 男, 40岁, 因墙体倒塌挤压背部1h致昏迷、休克, 于2016年7月25日11:30外院行气管插管及补液治疗后, SpO2及血压持续性下降, 于14:30转入本院急诊。体格检查:昏迷, 格拉斯哥评分 (GCS) 1+1+1, 双侧瞳孔4mm, 固定, 气管插管, 胃肠减压, 右下肢夹板外固定, 皮肤可见散在多发青紫斑块。生命体征:体温34.0℃, 心率132次/min, 血压71/56mmHg, 呼吸28次/min, SpO278%.予以呼吸机纯氧辅助通气, 右锁骨下静脉置管, 外周开通3路静脉通路。实验室检查:血红蛋白72g/L, 白蛋白17.6g/L, 肌酸激酶2 098IU/L, 超敏肌钙蛋白I 0.3ng/ml, 凝血酶原时间 (PT) 22.9s, 凝血酶原百分度 (PT%) 39%, Ca2+1.65mmol/L, 全血乳酸 (LAC) 11.9mmol/L, 全血剩余碱 (BE) -15.2mmol/L, 酸碱度 (pH) 校正7.08.快速补液3 000ml, 静脉泵注去甲肾上腺素, 血压维持在70~75/40~50mmHg, 输注红细胞6IU纠正贫血, 输注冰冻血浆600ml改善凝血功能, 输注碳酸氢钠纠正酸中毒, 右侧锁骨中线第二肋间胸腔闭式引流引出1 000 ml鲜红色液体。床边胸片提示:两侧胸腔积液;右肺及左肺外带透亮度增加, 气胸待排;两侧胸壁积气。18:00胸外科行左侧胸腔探查术, 术中可见左侧肋骨多发骨折, 胸腔内见少量积血, 未见明显血凝块, 壁层胸膜未见破损, 降主动脉自起始处至左侧下肺韧带水平间断可见主动脉内侧外膜下局部血肿, 并有少量渗血, 全肺未见明显破口及出血点, 清除少量积血, 缝合进胸肋骨残端, 鼓肺未见漏气, 确切止血, 经左侧腋中线第7肋间及左侧锁骨中线第二肋间各置胸管1根, 外接闭式引流装置。术后行全麻下主动脉造影术, 术中升主动脉、主动脉弓部以及胸降主动脉未见造影剂渗漏。术后转入EICU, 双侧胸腔引流管引出2 000ml血性液体, 于7月26日00:40入手术室行主动脉造影+腰动脉造影+肠系膜下动脉造影+左腰动脉栓塞术, 术后胸腔引流液逐渐减少。肌酸激酶及肌酐持续升高, 予留置右股静脉临时血透管, 7月26日至8月1日行连续肾脏替代疗法 (CRRT) 治疗, 病情稳定后间歇行5次床边血液透析。7月29日拔除右侧及左上胸腔引流管, 8月3日胸腹壁皮下气肿明显加重, 于双侧锁骨处行皮肤切开放气, 8月4日于左锁骨中线第2肋间重置胸腔引流管。8月1日至8月21日反复发热, 前降钙素 (PCT) 、超敏C反应蛋白 (hs-CRP) 、白细胞 (WBC) 等炎症指标升高, 痰培养及尿培养提示肺炎克雷伯菌 (耐药) 阳性, 应用万古霉素、亚胺培南西司他丁、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、美罗培南、替加环素抗感染。D-二聚体 (D-Di) >10.00μg/ml, 予低分子肝素钙抗凝治疗。8月8日于床边行气管切开术, 拔除气管插管, 8月12日停用镇静药, 患者意识转清, 左侧瞳孔直径3mm, 对光反射灵敏, 右侧瞳孔直径5mm, 对光反射迟钝, 8月23日予脱机锻炼。8月24日转入急诊病房继续康复治疗。8月25日突发右眼视物模糊, 右耳失聪, 眼科会诊考虑右眼视网膜中央动脉阻塞 (可疑) , 予硝酸甘油片舌下含服, 醋甲唑胺片口服, 盐酸卡替洛尔滴眼液和布林佐胺滴眼液外用, 按摩眼球。患者情绪低落, 予奥氮平和舍曲林口服抗抑郁治疗。右下肢水肿、夹板固定, 双下肢不能活动, 大小便失禁, 9月5日T7至L3椎体MRI增强:T9~T12水平胸髓挫伤伴出血考虑;L1椎体压缩性骨折, L1水平左侧腰大肌外后方团片异常信号, 血肿可能。因本院无高压氧舱, 9月6日带气切套管转外院行高压氧治疗, 2016年12月疗程结束, 诊断为高位截瘫, 返回本院拔除气切套管, 后出院回家休养, 定期复诊。
  
  2 护理
  
  2.1 限制性液体复苏
  
  创伤早期, 基于各种条件局限下, 失血难以即刻控制, 临床上多以限制性液体复苏纠正休克, 即通过控制液体输注的速度和液体量, 使机体血压维持在较低水平, 直至彻底止血, 以寻求复苏平衡点, 既可以适当恢复组织血流灌注, 又不扰乱机体的代偿机制和内环境[2].本例患者转入急诊时休克明显, 高级气道已建立, 体表未见明显活动性出血, 胸腔引流出大量血性液体, 出血无法即刻控制。立即予呼吸机A/C模式, 100%氧浓度辅助通气, 开通外周及中心静脉通路, 使用去甲肾上腺素维持血压, 输注红细胞6IU、血浆600ml补充血容量, 改善凝血功能, 同时补液维持收缩压在90mmHg左右, 为进一步治疗争取时间。
  
  2.2 纠正低体温
  
  严重创伤患者由于大量失血、暴露于寒冷环境或维持正常体温能力下降 (休克、中毒或镇静麻醉) 等原因常伴有低体温的发生。低体温是创伤患者死亡三联征之一, 及时保暖复温可以防止机体寒颤, 减慢心率, 减少氧耗, 防止凝血功能障碍, 提高生存率[3].本例患者术后体温最低33.4℃, 立即使用棉被、加温毯等, 加温输血输液, 次日体温上升至36.0℃以上。
  
  2.3 尽早行CRRT治疗
  
  重物挤压致多发伤患者在挤压因素解除后, 肌肉组织再灌注, 细胞膜内外液体重新分布, 大量钾离子进入血液循环;横纹肌溶解, 大量肌红蛋白释放, 形成管型阻塞肾小管导致急性肾损伤;此外还有大量炎性介质如白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等的浸润。血液净化治疗可对这些毒性物质进行有效清除, 重建内环境稳态[4,5].本例患者血钾、肌酸激酶、肌酐、尿素氮升高, 肾功能损伤严重, 并存在高钾性心律失常的风险, 入院第2天至第8天接受CRRT治疗 (CVVH模式, 24h超滤量约2 500ml) , 病情稳定后分别于入院第11天、第13天、第16天、第18天、第20天行床边血液透析 (平均每次脱水量约1 200ml) 保护肾功能。
  
  2.4 严密观察病情
  
  重物挤压致多发伤患者病情隐匿, 多以内脏或血管损伤为主, 严密观察患者的体征、反应、胸腔引流物、生命体征、实验室及影像学变化[6].患者左侧胸腔探查术后双侧胸腔引流管3h内引流出2 000ml鲜红色液体, 立即报告医生, 寻找胸腔积血来源, 及时行主动脉造影+腰动脉造影+肠系膜下动脉造影+左腰动脉栓塞术, 有效止血, 防止病情恶化, 避免并发症的发生。
  
  2.5管道管理
  
  本例患者自发病至出院, 共留置气管插管、外周静脉留置针、右锁骨下静脉置管、右侧胸腔闭式引流管、左侧上/下胸腔闭式引流管、胃肠减压管、经鼻空肠营养管、导尿管、右肱动脉测压管、右股静脉临时血透管、气切套管。
  
  2.5.1 安全管理
  
  危重挤压伤患者留置的管道繁多, 增加了管理难度以及意外拔管、使用错误、管道故障的风险。对管道进行分级标记管理, 并且固定妥当, 保持通畅[7], 有效保证管道安全。本例患者于入院第21天夜间发生谵妄, 自行拔除经鼻空肠营养管, 未重置, 予以右美托咪定夜间镇静, 并加强巡视及双上肢约束。
  
  2.5.2 感染管理
  
  危重多发伤患者留置管道时间长, 机体抵抗力下降, 增加了感染风险[8].本例患者痰培养及尿培养提示肺炎克雷伯菌 (耐药) 阳性, 应用万古霉素、亚胺培南西司他丁、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、美罗培南、替加环素抗感染, 并加强气管插管/气切套管、深静脉置管、临时血透管、导尿管的基础护理, 保持清洁、干燥、无菌。
  
  2.6 预防下肢深静脉血栓形成 (DVT)
  
  本例患者严重创伤, 凝血功能异常, 右下肢水肿, 双下肢不能活动, 长期卧床, 是发生DVT的高危因素[9].实验室检查D-Di>10.00μg/ml, 予低分子肝素钙0.4ml每12h抗凝治疗, 每2h协助翻身, 左下肢被动活动, 使用间歇充气加压装置 (IPC) , 定期复查双下肢动静脉彩色B超、D-Di.
  
  2.7 预防压疮
  
  昏迷、气管插管、脊髓损伤、双下肢活动受限、长期卧床、大小便失禁、营养状况不佳是发生压疮的高危因素。使用气垫床, 每2h协助翻身, 防止骨突处受压, 使用泡沫敷料保护尾骶部及足跟, 保持皮肤干燥清洁, 增加营养供给[10].本例患者住院期间未发生压疮。
  
  2.8 早期肠内营养
  
  严重多发伤患者在严重应激后机体的代谢率明显增加, 营养状况下降, 引起营养不良, 关系到患者的综合治疗效果, 影响转归和预后。在病情允许的状况下早期给予患者肠内营养不仅可以改善机体营养状况, 保持胃肠功能, 还能防止肠道菌群异行入血引起感染[11,12].入院第3天为本例患者留置经鼻空肠营养管, 60ml/h持续给予肠内营养液, 后经鼻胃管每次100ml每日4次给予肠内营养液, 营养状况改善良好。
  
  2.9 心理干预
  
  本例患者脊髓损伤, 大小便失禁, 双下肢不能活动, 气管切开, 右眼视物模糊, 右耳失聪。住院后期出现情绪低落, 多思多虑, 精神卫生科会诊考虑“器质性精神障碍、抑郁状态”, 予奥氮平片、舍曲林片口服抗抑郁治疗。
  
  2.9.1 加强护患沟通
  
  在患者清醒时, 通过语言和非语言如卡片、写字板、眼神、面部表情、手势和抚触等形式进行有效沟通, 建立起良好的护患关系。本例患者因气管切开, 发音困难, 在患者手边备手捏式发声玩具, 方便呼叫医护人员, 通过写字板、观察患者表情及口型理解患者意图, 积极解答疑问、满足需求。
  
  2.9.2 情感支持
  
  鼓励患者表达不良情绪, 耐心倾听, 帮助患者提高对疾病、治疗及护理的认识。多给予患者肯定, 稳定患者的情绪, 提出对患者的期望, 使其感受到来自医护人员的关怀, 激发求生欲望。患者情绪低落时, 鼓励其倾诉, 给予同情, 分享病情与其相似的成功案例, 使患者树立积极向上的心态。
  
  2.9.3 家属探视
  
  在限制性探视的基础上增加预约探视, 探视前对家属进行培训, 使其将积极、健康的心态传递给患者[13].EICU每日探视时间为15:00~15:30, 患者清醒后对家属进行宣教并且增加每日9:00~9:30探视机会。转入急诊病房允许家属陪护, 鼓励患者的同时给予家属心理支持, 形成良性循环。
  
  3 小结
  
  本例患者病情危重, 继发严重酸中毒、电解质紊乱、急性肝肾功能衰竭、脊髓损伤、胸腹壁皮下气肿, 休克原因复杂, 胸腔闭式引流液来源隐匿, 及时纠正休克、酸中毒、电解质紊乱, 尽早行CRRT治疗, 是本病例抢救成功的关键, 而早期肠内营养, 预防压疮、DVT、感染等并发症以及心理干预是转归和预后的重要影响因素。
  
  参考文献
  
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