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总结1例复杂会阴部化脓性汗腺炎的术后护理

添加时间:2019/01/22 来源:护理论文网
  摘要:总结1例复杂会阴部化脓性汗腺炎的术后护理。护理要点:做好封闭负压引流术护理, 重视造口护理、皮瓣护理, 加强营养支持, 做好感染性休克、口腔感染及压力性损伤的预见性护理。经过111d的治疗和护理, 患者生命体征平稳, 两侧腹股沟及右侧臀部创面愈合良好, 带造瘘口出院, 嘱患者术后3个月行造瘘回纳手术。
  
  关键词:汗腺炎; 会阴; 护理;
  
  化脓性汗腺炎又名反常性痤疮, 是一种慢性、化脓性、炎症性皮肤病, 好发于分泌汗腺部位, 如腋窝、腹股沟、肛周等, 临床表现为疼痛性皮下结节和溃疡, 常伴窦道和瘢痕形成, 自觉疼痛及压痛。按照Hurley分级, 将化脓性汗腺炎导致的皮肤损伤严重程度分为3级:Ⅰ级是脓肿形成, 不伴窦道和瘢痕;Ⅱ级是一处或多处孤立的脓肿, 伴窦道和瘢痕;Ⅲ级是融合的脓肿和窦道[1].由于该病的病因和发病机制尚不明确, 病程迁延难愈, 患者在心身方面饱受折磨。2016年10月, 本院骨科收治1例复杂会阴部化脓性汗腺炎患者, 经过反复双侧臀部及腹股沟清创封闭负压引流术 (VSD) +右臀部游离皮瓣植皮术等综合治疗和护理, 感染得到控制, 创面愈合良好, 康复出院, 现将术后护理报告如下。
  
  1 病例简介
  
  患者, 男, 37岁。因“化脓性汗腺炎临床Ⅲ级, 2型糖尿病, 高血压3级”于2016年10月7日收入皮肤科治疗。既往史:20余年前无明显诱因下反复先后出现枕部、双侧腋窝及背部脓肿, 均服用中药及头孢类药物后好转;半年前患者无明显诱因下再次出现双侧腹股沟区域及右侧臀部红肿热痛, 到杭州市多家医院就诊, 先后予克林霉素、头孢类抗生素、地塞米松、止痛片等治疗;2月前患者双侧腹股沟区域及右侧臀部出现皮下波动感, 局部破溃后有白色脓液流出, 到杭州市某三级甲等医院就诊, 考虑“肛周感染”, 予行切开排脓术, 患者出院后切口不能愈合, 一直有红白色脓液流出;1月前出现发热, 多于午后出现, 体温37.5~37.8℃;糖尿病病史2年余, 现口服格列美脲2mg每日1次, 二甲双胍缓释片500mg每日2次控制, 自诉血糖控制尚可;血压偏高半年, 血压最高160/110mmHg, 未正规诊治。入院查体:臀部溃烂处较深, 皮肤深层形成窦道及腔隙, 考虑化脓性汗腺炎临床Ⅲ级, 目前换药无法清除感染灶及窦道。骨科会诊后建议进一步手术扩创修复, 于10月12日转骨科继续治疗。入住骨科后查体:体温36.8℃, 心率117次/min, 呼吸20次/min, 血压146/93mmHg, 疼痛视觉评分 (VAS) [2]为6分。入骨科后予4次双侧臀部及腹股沟清创VSD+皮瓣修复及植皮等联合手术, 其中第4次 (12月21日) 行右侧臀部清创VSD+右侧股内侧穿支皮瓣转移修复术时, 术中可见右臀部皮瓣近睾丸、肛周处愈合不良伴脓性渗出, 按原手术方案继续手术。术后予抗生素抗感染、消肿止痛等对症治疗, 同时继续VSD, 但患者病情反复, 臀部及腹股沟创面改善不明显, 结合术中伤口愈合不良情况, 考虑原因为右臀部溃疡处与肛门口比较近, 排便时会反复污染创面, 造成伤口愈合较困难。2017年1月4日邀请肛肠外科会诊, 建议行腹腔镜辅助下回肠末端双腔造瘘术。1月9日, 普外和骨科联合行腹腔镜辅助下回肠末端双腔造瘘术+右侧臀部、腹股沟清创VSD, 术中可见右臀部、腹股沟多处切口愈合不良, 炎性渗出, 按原手术方案继续手术。术后给予抗生素预防感染、白蛋白肠外营养、消肿止痛等对症治疗, 继续VSD引流。术后3d, 创面改善, 给予右侧臀部、腹股沟清创VSD+取左大腿带毛囊皮瓣+带毛囊游离皮瓣移植术, 术中可见右侧腹股沟区、右侧臀部创面少量炎性肉芽增生, 右侧腹股沟区皮瓣存活良好。术后继续抗感染、消肿止痛等对症治疗以及VSD引流。术后7d创面几乎无渗出, 床边拔除VSD引流管。1月26日, 患者生命体征平稳, 两侧腹股沟、右侧臀部创面愈合良好, 带造瘘口出院, 嘱咐患者术后3个月来院复查进行造瘘回纳手术。
  
  2 术后护理
  
  2.1 VSD护理
  
  VSD为创面愈合提供了一个湿润的负压、低氧、微酸环境, 有利于一些调节促进创面愈合因子的产生释放[3], 同时诱导血管内皮细胞的增殖, 还能促进其相关蛋白产物的合成, 从而促进创面愈合[4].
  
  2.1.1 创面的观察及护理
  
  VSD使用期间创面的精密封闭和维持有效负压在护理中极为重要。当生物半透膜紧贴创面, 可见明显的管型, 说明密闭性好、负压有效;若生物半透膜隆起, 敷料下有积液或气体则提示负压无效, 需要立即检查密闭系统[5], 找出原因并处理。密切观察创缘周围皮肤情况, 若出现红肿、水泡, 提示对生物半透膜过敏, 须及时停用。一般负压维持在100~450 mmHg (0.02~0.04kpa) [6], 根据创面渗液情况及时调节。由于脓腔分泌物及坏死组织多, 常发生堵管、积液等现象, VSD一次封闭保持有效引流为5~7d.当脓腔无明显坏死物质, 创面分泌物较少, 引流量<20ml/d, 肉芽组织生长良好, 达到治疗要求时停用VSD.在VSD使用期间创面不可受压, 避免牵扯、压迫、折叠引流管, 保持引流通畅。本例患者治疗时间长, 每次VSD封闭治疗期间均保持引流通畅, 局部皮肤完整, 无红肿、变态反应。
  
  2.1.2 管路护理
  
  由于会阴部化脓性汗腺炎Ⅲ级, 早期渗出物多且黏稠, 常发生VSD装置中引流管堵塞现象。为防止堵管, 遵医嘱将等渗盐水用输液器连接导入引流管内的冲洗管持续冲洗, 速度控制在10~20gtt/min, 引流管连接墙式负压吸引器进行吸引, 负压调节在l00~150mmHg, 以保证引流通畅, 并注意进出平衡, 5~7d后停止冲洗, 继续接墙式负压吸引器进行吸引;期间出现堵管或引出大量鲜红色液体, 及时报告医生进行处理。为防止逆行感染, 在冲洗前后均用聚维酮碘棉签消毒接口;在冲洗时, 注意对冲洗管路做好标识, 3张“非静脉使用”标签分别贴在冲洗液体上、茂菲氏滴管处及冲洗管路入口处, 避免与静脉滴注液体混淆, 发生给药错误。引流瓶内的液体达到1/2时, 及时倾倒或更换引流瓶, 注意无菌操作。密切观察引流液的颜色、性状和量, 准确记录24h冲洗量及引流量。严格床头交接班, 并做好记录。本例患者VSD时均留置冲洗管, 每次手术后连续冲洗3d, 每天冲洗10~12h, VSD使用期间未发生堵管及非计划性拔管等情况。
  
  2.2 造瘘口护理
  
  本例患者因右臀部溃疡处与肛门口比较近, 排便时会反复污染创面, 经肛肠外科会诊后行腹腔镜辅助下回肠末端双腔造瘘术+右侧臀部、腹股沟清创VSD.本例患者术前心理问题较严重, 担心排便方式改变影响生活, 表现为消极、配合度低。为此, 请造口治疗师 (ET) 向患者和家属讲解有关手术过程和造口护理知识, 陪同患者和家属一起观看更换造口袋的视频, 并采用Teachback[7]的方式示范更换造口袋的过程, 同时说明本次造瘘术中造瘘口非永久性的, 待病情稳定后3个月进行回纳手术。经上述处理后, 本例患者心态平稳, 心情放松地接受手术。术后1~2d开放造瘘口后, 观察造口周围的皮肤及造口黏膜情况, 注意有无造口回缩、出血及坏死;术后3~4d, 指导患者及家属正确使用造口袋, 首先根据患者情况及造口大小选择合适的造口袋, 当造口袋内的排泄物达1/3时, 及时更换清洗。本例患者在肠造瘘术后4d, 出现了造口周围瘙痒的情况, 在协助患者更换造口袋时, 在造口周围使用造口粉, 瘙痒情况得到了改善, 造口护理期间未出现造口回缩、造口狭窄、造口旁疝、造口坏死等其他造口并发症。
  
  2.3 皮瓣护理
  
  皮瓣移植术是指将某一部位带有血供的皮肤及皮下组织的皮瓣转移至另一部位, 达到消灭创面、整复畸形和缺损的目的。本例患者先后进行5次皮瓣转移覆盖术、皮肤移植覆盖术等手术。由于创面特殊的部位, 每次手术后安置患者俯卧位, 并尽量保持创面有效制动, 防止吻合口或蒂部的血管因活动而受牵拉或扭曲, 同时防止皮瓣受压迫性刺激。密切观察皮瓣颜色和毛细血管充盈反应及组织肿胀情况。循环正常指标:皮瓣颜色红润, 色泽与健侧相同或稍红, 用消毒棉签轻轻压迫皮瓣2~3s, 移开后受压区在1s内由苍白转为红润, 氧饱和度>95%, 皮纹清楚, 按之有弹性, 扪及动脉搏动有力, 说明毛细血管充盈反应正常;反之为循环不正常, 及时报告医生处理。本例患者肛门部位皮瓣移植处被粪便反复污染, 导致创面愈合不良, 在行回肠末端双腔造瘘术后3d创面改善, 再行带毛囊游离皮瓣移植术后肛门部位皮瓣移植成活。
  
  2.4 营养支持与护理
  
  本例患者治疗周期长, 术后因长期大面积创面渗出, 导致低蛋白血症, 同时患者有糖尿病进食偏少, 为促进创面愈合及康复, 营养支持非常重要[8].回肠末端双腔造瘘术后输注白蛋白, 注意白蛋白的输注速度控制在15~20gtt/min;告知患者及家属加强营养的重要性, 说服患者多食高蛋白、高热量的食物, 同时因患者有造口, 饮食宜清淡易消化, 采取多样化的烹饪方法, 让食物色、香、味俱全, 增强患者的食欲;持续关注患者每餐的摄入量, 防止热量摄入不足加重低蛋白血症。本例患者术后血白蛋白21.2~30.9g/L, 给予营养支持5d后, 白蛋白上升为35g/L.
  
  2.5感染性休克的观察与护理
  
  本例患者创面感染范围大且病程长, 创面一直有脓性渗出, 且该患者有糖尿病史, 术后易发生感染性休克, 临床表现为烦躁不安、意识改变、面色苍白、肢端发凉、心率加快、血压下降。本例患者经历多次全麻手术, 全麻术后予心电监护, 监测心率、心律、血氧饱和度、血压、中心静脉压的变化, 密切观察意识、面色, 准确记录尿量及24h出入量;随时监测血常规、电解质、肝功能、肾功能、心肌酶谱、凝血功能及血气分析, 观察胸片、心电图检查的变化, 以便了解各器官的功能状态[9], 一旦患者出现感染性休克症状, 立即报告医生, 配合医生处理。本例患者感染得到很好的控制, 未发生感染性休克。
  
  2.6 口腔感染及压力性损伤的护理
  
  本例患者长期卧床, 抵抗力差, 易发生口腔感染及压力性损伤, 因此做好口腔护理及压力性损伤的预防性护理。保持口腔清洁, 注意有无黏膜破损及口腔异味等, 督促患者每日坚持刷牙2次, 进食后勤漱口;根据Braden量表[10]对患者进行皮肤压力性损伤危险评分, 根据评分高低给予相应处理。本例患者未出现口腔黏膜破损及感染;Braden量表评分为8分, 加上低蛋白血症引起的全身水肿等原因, 尾骶部易发生压力性损伤, 为预防压力性损伤的发生, 给予气垫床、每2h翻身1次、每日擦身2次, 抬高双足跟, 该患者住院期间未发生压力性损伤。
  
  2.7 出院指导
  
  向患者及家属强调坚持功能锻炼的重要性和必要性, 嘱出院后继续加强功能锻炼;定期随访, 对患者的微小进步即予肯定和鼓励, 使患者逐渐恢复自信, 对康复充满信心。嘱患者根据自身恢复情况, 3个月后可以返院复查并进行造口回纳手术, 在此期间, 严密观察造口情况, 如出现造口周围皮肤皮疹、造口回缩、造口狭窄、造口旁疝、造口坏死等情况应及时到造口门诊复查。
  
  3 小结
  
  会阴部化脓性汗腺炎治疗较复杂, 涉及到VSD、造口术、皮瓣转移覆盖术及皮肤移植覆盖术等。护理重点为做好VSD护理, 重视造口护理、皮瓣护理, 加强营养支持、感染性休克的观察与护理, 同时做好口腔感染及压力性损伤的预见性护理, 以促进患者恢复健康。
  
  参考文献
  
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