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自我效能护理对声带息肉术后训练期间心理障碍和认知行为的影响

添加时间:2018/12/04 来源:护理论文网
  摘要:目的:探讨自我效能护理对声带息肉术后发声障碍患者训练期间心理障碍和认知行为的影响。方法:选取于我院行声带息肉切除术后拟行发声训练的64例患者为受试对象, 按照随机数表分为观察组 (n=32) 与对照组 (n=32) .对照组患者术后仅实施声带息肉切除术围术期常规护理干预, 观察组患者则在其基础上予以自我效能护理模式进行干预。比较术后5d及15d时, 两组患者自我效能感[一般自我效能感量表 (GSES) ]、负性情绪[Hamilton抑郁量表 (HAMD) 、Liebowitz社交焦虑量表 (LSAS) ]、疾病认知明确率 (发声障碍诱因、康复训练程序、嗓音保健措施) 、行为反应形式[A型行为问卷 (TABQ) ]、发声障碍程度[最长发声时间 (MPT) 、嗓音障碍指数量表 (VHI) 评分]、嗓音声学指标[基频微扰 (jitter) 、振幅微扰 (shimmer) 、噪谐比 (NHR) ]变化。结果:术后15d时, 两组患者GSES评分、MPT水平、VHI评分均较术后5d时有显着提升 (P<0.05) , 且观察组明显高于同期对照组 (t=3.182, 2.685, 2.455;P=0.002, 0.009, 0.017) ;两组HAMD评分、LSAS评分、jitter水平、shimmer水平、NHR水平均较术后5d时有明显下降 (P<0.05) , 且观察组明显低于同期对照组 (t=-2.571, -2.299, -2.656, -2.427, -2.500;P=0.013, 0.025, 0.010, 0.018, 0.015) ;两组患者发声障碍诱因、康复训练程序、嗓音保健措施明确率均较术后5d时有明显提升 (P<0.05) , 且观察组明显高于同期对照组 (χ2=4.267, 5.143, 4.433;P=0.039, 0.023, 0.035) ;两组患者TABQ分型A型率均较治疗前有显着下降 (P<0.05) , 且观察组明显低于同期对照组 (χ2=4.654;P=0.031) .结论:自我效能护理可有效改善声带息肉术后发声障碍患者训练期间心理障碍和认知行为, 有利于其预后康复。
  
  关键词:声带息肉; 发声障碍; 自我效能; 心理障碍; 认知行为; 发声训练;
   
  作为耳鼻喉科常见良性增生性病变之一, 声带息肉多由急性喉炎治疗效果不佳而多次复发或长期发声不当、过度用嗓等因素所引起, 由于对声带造成病理性或机械性损伤, 令渗液、渗血等持续聚集在上皮、黏膜甚至固有层[1], 进而形成声带息肉。目前临床主要通过声带息肉切除术进行治疗, 且随着显微外科技术的不断发展, 如纤维喉镜下声带息肉切除术、支撑喉镜下显微镜辅助激光声带息肉切除术等术式的应用已较为成熟, 且凭借手术时间较短、造成创伤较小、治疗费用较低等特点, 深受医患双方青睐。尽管手术可完全切除声带器质性病变部位, 但患者也将因此暂时丧失发声功能, 如若恢复不当, 可能对患者声带造成二次损伤, 甚至引起息肉复发。有调查报告指出, 声带息肉切除术后患者息肉复发率为3.7%~9.0%, 其中6成患者复发原因是由于声带功能恢复过程中用嗓不当、食物刺激等因素造成[2], 因此有必要于术后开展系统化的发声康复训练, 并对患者实施严格的行为管理干预。
  
  多数学者认为, 声带息肉切除术后宜进行4~5d的声休, 令声带创口凝血、消炎、间质细胞部分迁移等过程基本完成[3], 方可进行发声训练。目前国内针对声带息肉发声训练的临床护理工作多以协助医师对患者训练中的不规范行为进行纠正指导, 往往会忽略患者的心理状况。然而多数患者对手术治疗效果存在一定顾虑, 术后休声阶段又无法诉说内心感受, 加之发声训练疗效可能不甚显着, 极易在训练过程中产生急躁、焦虑、抵触等情绪, 不仅痊愈的信心反复受挫, 配合度也相对较低, 对术后康复进程及效果造成极大阻碍, 因此提升声带息肉切除术后康复训练过程中的护理质量尤为重要。
  
  自我效能护理是由Bandura社会学习理论体系衍生而来的临床护理模式, 旨在弥补精神分析疗法中行为主义对人文关怀的忽略性缺陷, 令患者主观意识到自我调控的重要性与有效性, 并激发其内在的潜能, 已在妇产科、神经外科、消化外科等多个领域得到广泛应用[4].对此, 本研究将自我效能护理模式运用于声带息肉切除术后发声障碍患者的康复训练干预过程中, 取得一定效果。
  
  1 对象与方法
  
  1.1 对象
  
  选取2015年6月-2017年6月期间于我院行声带息肉切除术后拟行发声训练的64例患者为受试对象, 按照随机数表分为观察组 (n=32) 与对照组 (n=32) .纳入标准: (1) 符合声带息肉相关诊断标准且具备手术治疗指征[5]; (2) 手术顺利完成且愿意接受发声训练及相关评估; (3) 年龄20~60岁; (4) 经医院伦理委员会批准, 且自愿签署知情同意书。排除标准: (1) 有手术治疗相关禁忌症; (2) 术后5d时仍有术区渗血、感染等并发症而无法开展发声训练; (3) 术后5d内发声情况恢复良好, 无需参与发声训练; (4) 填写任一评估量表或问卷为无效问卷; (5) 有精神疾病史或无法配合训练或干预; (6) 中途退出训练。两组患者一般临床资料比较均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1.
  
  表1 两组患者临床资料比较 

  
  1.2 方法
  
  1.2.1 护理方法
  
  所有入组患者手术均严格按照《嗓音显微手术学》[6]中的相关操作标准完成, 术后实施常规护理干预, 主要包括体位调整、生命体征观察、术区与口腔清洁、饮食指导等, 并予以抗感染药物及营养支持治疗, 嘱患者严格休声5d, 术后5d时开始实施发声训练。发声训练由科内经验丰富的医师完成, 主要教授患者喉部肌肉放松、发声姿势调整、胸腹式呼吸等基本方法, 护理人员负责督促患者进行基本发音练习, 包括舌体控制练习、音调控制练习、元音音强练习、共鸣腔震动平衡练习等, 该流程严格按照《言语障碍的评估与矫治》[7]中提及的流程进行训练;患者离院时嘱其务必戒除烟酒, 切勿使用刺激性食物, 常补充水分并避免受凉或不当用嗓。观察组患者则在上述基础上予以自我效能护理进行干预, 具体护理措施如下:健康宣教:向患者发放声带康复手册, 讲述声带息肉切除术后发声障碍的原因与术后可能出现的并发症, 解释术后休声及康复训练的必要性, 以及本院进行康复训练与嗓音学测试的方法, 必要时播放相关视频资料协助讲解, 认真倾听患者训练中的疑惑并及时予以解答, 于患者离院前强调院外嗓音保健措施, 遇到困难时可拨打科室电话寻求帮助;心理引导:以亲切的言语鼓励患者表达内心的感受, 讲明不能发声仍需与外界进行沟通, 耐心教会患者借助手势、手写板、代号、卡片等方式进行交流, 尤其康复训练阶段可能较为枯燥, 务必安抚患者, 令其适应休声状态与训练模式, 对训练过程中出现的不规范动作予以及时指出与悉心讲解, 对表现出的负性情绪进行疏导, 嘱其通过调整呼吸放松心态, 说明耐心、冷静的完成训练是最快的康复途径;激励赞赏:与患者约定训练期间的阶段性目标, 鼓动患者发掘自身相关优点并付诸实际, 如若能够在期限内达成则予以赞赏, 令患者产生成就感, 如若未达成则予以激励, 帮助其分析原因, 在康复训练中有所侧重, 多用“一定可以”、“你能行”等字眼组句, 通过讲述成功康复案例鼓励患者克服困难, 总体树立恢复发声的信心与积极性;社会关怀:动员患者家属与朋友常陪伴患者接受训练, 尽量避免令患者感到孤独, 向家属说明监督患者遵从医嘱的必要性, 并时刻关注患者的心态变化, 减少生活、社会负性事件对其造成影响, 多对其进行劝解与体谅, 让患者清楚仍有坚实的后盾可以倚靠, 以坚定康复决心。于术后15d时观察干预及康复效果。
  
  1.2.2 指标检测方法
  
  于术后5d及术后15d时, 采用PRAAT嗓音学测试系统 (测试室背景噪音<25dB) , 患者持续发声3~5s, 采集3次后, 从系统中选取频谱较为稳定的声样进行处理, 获取其基频微扰 (jitter) 、振幅微扰 (shimmer) 、噪谐比 (NHR) 数值。嘱患者以舒适习惯的音调及响度发出长元音, 并尽力维持发声时长, 测试其最长发声时间 (MPT) .
  
  1.2.3 评估标准
  
  1.2.3. 1 一般自我效能感量表GSES) [8]
  
  评估患者自我效能感, 通过判断10项自我效能描述与患者自身情况的符合度进行评价, Cronbach&apos;sα系数为0.80, 各项目相关系数为0.67~0.93, 满分为40分, 与自我效能感正相关。
  
  1.2.3. 2 Hamilton抑郁量表 (HAMD) [9]
  
  评估患者抑郁度, 该量表由Hamilton于1960年编制, 通过填写17项相关条目进行评价, 信度系数为0.88~0.99, 经验真实性系数为0.92, 满分为52分, 与抑郁程度正相关。
  
  1.2.3. 3 Liebowitz社交焦虑量表 (LSAS) [10]
  
  评估患者社交焦虑情况, 通过填写24项相关条目进行评价, 信度系数为0.68~0.79, 敏感度为0.77, 特异度为0.81, 满分为72分, 与社交焦虑度正相关。
  
  1.2.3. 4 A型行为问卷 (TABQ) [11]
  
  评估患者行为反应形式, 分别从时间匆忙感、戒心敌意感、真实性校正3个维度共60个条目进行评价, 先进行真实性校正确认问卷有效后, 对前2个维度进行加和, 满分为50分, A型:37~50分, 提示耐心较差, 怀有敌意;M型:19~36, 提示行为中规中矩;B型:0~18分, 提示从容不迫, 稳重随和。
  
  1.2.3. 5 嗓音障碍指数量表 (VHI) [12]
  
  评估患者发声障碍程度, 该表由Jacobson在1997年编制, 通过填写13项相关条目进行评价, 重测信度系数为0.99, 内部一致性系数为0.94, 满分为52分, 与发声障碍程度反相关。
  
  1.2.4 观察指标
  
  比较术后5d及15d时, 两组患者自我效能感 (GSES) 、负性情绪 (HAMD、LSAS) 、疾病认知明确率 (发声障碍诱因、康复训练程序、嗓音保健措施) 、行为反应形式 (TABQ) 、发声障碍程度 (MPT、VHI) 、嗓音声学指标 (jitter、shimmer、NHR) 变化。
  
  1.3 统计处理
  
  采用统计软件SPSS 20.0分析数据, 计数资料以百分率表示, 采用χ2检验, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
  
  2 结果
  
  2.1 自我效能感及负性情绪比较
  
  术后15d时, 两组患者GSES评分均较术后5d时有显着提升, 且观察组明显高于同期对照组 (P<0.05) ;两组HAMD、LSAS评分均较术后5d时有明显下降, 且观察组明显低于同期对照组, 见表2.
 
  表2 两组术后GSES、HAMD、LSAS评分结果比较

  
  注:与同组术后5d时比较, *P<0.05, 下同
  
  2.2 疾病认知明确率比较
  
  术后15d时, 两组患者发声障碍诱因、康复训练程序、嗓音保健措施明确率均较术后5d时有显着提升, 且观察组明显高于同期对照组, 见表3.
 
 表3 两组术后疾病认知情况比较

  
  2.3 行为反应形式比较
  
  术后15d时, 两组患者TABQ分型A型率均较治疗前显着下降, 观察组明显低于对照组, 见表4.
 
 表4 两组术后TABQ分型结果比较

  
  2.4 发声障碍程度比较
  
  术后15d时, 两组患者MPT水平、VHI评分均较术后5d时有显着提升, 且观察组明显高于同期对照组, 见表5.
 
  表5 两组术后MPT、VHI水平比较

  
  2.5 嗓音学指标比较
  
  术后15d时, 两组患者jitter、shimmer、NHR水平均较术后5d时有显着下降, 且观察组明显低于同期对照组, 见表6
  
  表6 两组术后各嗓音学指标比较

  
  3 讨论
  
  声带息肉患者多表现出声音嘶哑、发音延迟、咳嗽等症状, 可严重影响其日常生活与工作。国外医院一向有受过专业培养的嗓音学理疗师负责声带疾病的保守治疗及手术治疗后的康复训练[13], 且接受保守治疗的患者居多, 而国内医院由于嗓音医学起步较晚, 仍未形成规范化的康复训练方案。
  
  目前多数国内医院进行发声康复训练的工作是由科内经验丰富的医师与专职护士完成, 医师负责向患者解释训练的方法与注意事项并进行示范, 护理人员则负责督促患者自行练习, 纠正其不准确的行为动作。崔卫新等[14]在研究中指出, 声带黏膜修复的本质是瘢痕中胶原纤维的形成, 发声训练的意义可促进胶原纤维重排至适宜于发声的结构, 因而发声障碍程度与器质性病变进展无关, 反而与患者休声不彻底或后期不正确的发声方式有关。本研究结果显示, 两组患者经过训练后发声障碍程度及嗓音学指标均得到明显改善, 且观察组改善程度较大, 这表明发声康复训练模式行之有效, 且予以自我效能护理模式进行干预可显着提升其训练效果。初步猜测认为, 自我效能护理可通过对患者进行语言劝说、心理引导、避免负性事件干扰等方式, 提高患者心理应激耐受性, 从根本上改变其思维模式、归因方式与行为反应能力, 有助于患者克服环境中的不利因素, 并自行调节、改观对生活的态度。
  
  部分研究表明, 发声康复训练的最终目的在于令患者建立嗓音学器官之间的生理平衡, 逆转病变或手术可能导致的错误条件反射, 缓解颈部肌肉过度紧张并纠正错误的呼吸方法与发声部位[15], 由于康复训练的动机来源主要以患者认知功能作为中介, 因而改变其认知行为模式极为关键。患者对疾病的认知程度与依从性是决定治疗及训练效果的关键因素, 因此有必要在康复过程中实施有效的健康宣教与心理干预, 亦可凭借不断交流、互动以增进护患关系。本研究中, 两组患者干预后疾病认知明确率及A型行为率均明显得到改善, 且观察组改善幅度较大, 提示自我效能护理能明显优化患者认知行为模型, 对发声康复训练进程顺利进行有利, 究其原因可能与自我效能护理模式可通过持续性的健康指导及鼓励机制令患者借助掌握的疾病知识对行为方式进行有效控制有关。郭文俊等[16]学者认为, 由于伴有A型行为特征的人群行事多急躁、冲动, 发声音量难以控制, 说话频繁且迅疾, 极易在康复过程中反射性牵拉周围肌肉, 对缓解发声障碍造成一定阻碍, 因此在干预过程中强调“心平气和”、“柔声说话”的行事模式以改变患者行为特征对康复训练效果有利。
  
  发声障碍往往会引发生活与工作中一系列负性事件, 多数患者面对压力可产生明显的抑郁、焦虑等不良情绪, 尤其中年女性作为声带息肉的高发人群, 情绪波动可增加其用嗓不当的几率, 明显不利于预防疾病发作或复发。据相关文献报道, 心理因素对呼吸与喉颈部肌肉紧张均有不同程度的影响, 因而声带是情感状态的主要效应器之一, 持续存在的心理压力不仅可造成声带张力与呼吸气流相互作用不协调导致音色改变[17], 还可能对激素分泌、免疫调节等生理机制形成影响, 对正常发声不利。本研究结果显示, 两组患者经过训练负性情绪均得到明显缓解, 且观察组缓解程度更大, 这表明自我效能护理可有效纾解患者内心不良情绪, 不仅有利于康复训练的施行, 也将降低声带息肉预后复发的风险。有学者在研究中指出, 患者在发声障碍出现后, 往往不能正确面对患病现实, 因而无法适应在家庭、社会角色中的转变, 在参与活动中对环境形势评估是否有能力完成预期任务可能造成误判[18], 失去康复的信心, 实施发声训练的积极性受到一定限制。本研究还发现, 两组患者干预后自我效能感均有显着提升, 且观察组提升幅度较大, 这表明自我效能护理模式对患者自我效能感激发作用明显, 可充分调动其主观能动性, 发挥内在潜能, 有助于改善发声康复训练效果。梁发雅等[19]也得到相似的结论, 认为自我效能护理可协助患者在实施行动前对自身完成该项行动有效性的主观评估, 通过达成目标任务约定与赞赏激励的机制, 在其意识中形成预先估计的样本与奖励效应, 对后续行为模式的选择及情绪受到困难影响的程度均有一定调节作用, 尤其在患者康复过程中减轻不良情绪、增强战胜疾病的信心与斗志方面效果显着。
  
  本研究仅就自我效能护理对64例声带息肉患者术后发声康复训练的影响进行浅析, 由于样本量较少, 所得结论有一定局限性, 有待往后扩大样本进行深入探究。
  
  综上所述, 自我效能护理模式可明显改善声带息肉患者术后发声康复训练时的自我效能感及认知行为模式, 并缓解其负性情绪与心理障碍, 能有效提升康复训练效果, 对预后发声功能恢复有利。
  
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  表2 两组术后GSES、HAMD、LSAS评分结果比较
  
  注:与同组术后5d时比较, *P<0.05, 下同