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共肝剑脐连体婴儿实施分离术的围手术期护理

添加时间:2018/11/22 来源:护理论文网
  摘要:总结1例共肝剑脐连体婴儿实施分离术的围手术期护理。术前采用胸腹连接部位皮肤延展护理、加强营养、增加体重、保护受压部位皮肤及控制感染等综合措施, 术后对肝脏功能、循环功能、胃肠功能、呼吸功能进行监测及精心护理, 术后5天转入普通病房, 术后17天痊愈出院, 效果良好。
  
  关键词:剑脐连体婴儿; 共肝; 围手术期; 护理;
  
  连体双婴是一类复杂而罕见的新生儿畸形, 其发病率约为1/5万~1/10万, 他们具有相同的染色体核型、性别、血型、毛发颜色及指纹等[1], 女性多于男性两倍多[2].连体儿多数在胚胎期或出生后就已死亡, 其中活产的连体婴儿能够手术的较少, 能够成功手术分离且存活的连体儿更罕见[3].我院成功实施一例剑脐连体、肝脏共用婴儿分离术, 术后经严密观察、各项监测、精心护理, 保证了手术的顺利、成功。现将连体婴儿分离术围手术期的护理报告如下。
  
  1 临床资料
  
  患婴A和B, 系第二胎, 足月顺产于当地卫生院, 生后10小时转入我院, 均为女婴, 呈面对面对称性相拥体态, 连接部位为剑脐, 上缘平剑突, 下缘平脐部, 共用脐带, 共同体桥上下径10.0 cm, 左右宽约6.0 cm;连体部上端有轻微撕裂, 其余皮肤完整无破溃。两婴共同体重5.7 kg, 体型相差不大。检查结果提示, 两婴血生化谷草转氨酶均高, A婴114.0 U/L, B婴102.0 U/L, 余未见异常。用还原型谷胱甘肽治疗, 治疗17日后复查, A婴谷草转氨酶12 U/L, B婴11 U/L.B超提示B婴卵圆孔未闭, 无大血管相通;MRI提示连体双婴肝脏在中间部位相互融合、连接, 肠管之间界限不清, 门静脉系统独立, 胰腺及肾脏相互独立;A、B两婴各行全消化道造影检查, 肠管之间未见相通, 各具独立胃肠道。于生后43天行连体双婴分离术, 手术分离相连的胸腹壁、肝脏, 腹壁无张力自然关闭缝合, 术后愈合出院。
  
  2 护理
  
  2.1 术前护理
  
  2.1.1 皮肤护理
  
  (1) 定时翻身, 防止受压部位皮肤损伤。连体双婴呈面对面相拥状态, 两侧肢体、颞处皮肤及耳郭骨隆突处很容易形成压疮。为了保护皮肤, 每天常规洗澡, 避免长时间受压, 每2小时翻身1次, 翻身时由甲、乙两位护士配合完成, 护士甲、乙分别站在暖箱两侧, 护士甲托住一婴儿的头颈及臀部, 护士乙托住另外一婴儿的相同部位, 一上一下, 同步翻转, 用力均匀, 防止用力不当或者过慢, 导致患儿脏器移位而发生意外[4].
  
  (2) 体桥护理。抬高体桥, 由于身体重力牵拉扩大体桥张力。自制小枕, 材料选择透气性好的布料制作, 24小时持续垫于体桥下, 首次小枕的高度为10 cm, 随着患儿体重的增加, 小枕的高度逐步增加, 术前患儿体重增加至8.08 kg, 小枕高度增加至20 cm, 垫高体桥的高度, 依靠重力牵拉, 分时段在体桥部皮肤处涂维生素AD滴剂后按摩体桥部位皮肤, 增加皮肤和体桥张力, 逐渐拉伸体桥皮肤宽度, 满足术中无张力分离及缝合的需求, 减少连体儿术后高张力缝合等引起的并发症, 提高连体婴儿分离术后存活率[5].
  
  (3) 体桥连接部破溃皮肤护理。连体双婴顺产于当地卫生所, 生产过程中的牵拉致双婴体桥上端连接处皮肤存在约0.5 cm×2.0 cm撕裂, 入院后出现轻微感染, 每日用碘伏擦拭撕裂处两次, 保持其清洁干燥, 3日后破溃结痂, 逐渐愈合。
  
  2.1.2 保暖
  
  连体双婴因不便穿衣、合体体重大、占用空间大于单体婴儿, 入科后使用Drager (2M50098-00ARWA-0054) 超大型新生儿暖箱保暖, 此暖箱箱体空间大, 温度及湿度控制精准, 易拆卸, 便于进行各项操作, 适宜连体儿活动、生长。
  
  2.1.3 营养支持
  
  术前连体儿均行人工喂养, 由专人负责, 根据连体儿吃奶情况、大便以及体重, 逐渐增加奶量, 以便提高患儿手术耐受力。
  
  2.1.4 感染的控制
  
  连体双婴入科后即住单间病房, 严格限制探视, 每周1次擦拭、消毒、更换暖箱;对家属进行手卫生重要性健康教育, 家属表示理解并掌握;床尾放置速干手消液, 医护人员和家属接触连体儿前后均进行手卫生消毒, 并严格执行;病房每天用空气消毒机消毒一次。
  
  2.1.5 保肝治疗
  
  入科后的生化检查显示:A婴的谷丙转氨酶 (ALT) 114.0 U/L, 谷草转氨酶 (AST) 351.0 U/L;B婴谷丙转氨酶102.0 U/L, 谷草转氨酶368.0 U/L.两婴均给予还原型谷胱甘肽钠等保肝输液对症治疗, 一个疗程后复查血生化, 转氨酶恢复正常, 停止保肝治疗。
  
  2.1.6 心理护理
  
  患儿为连体双婴, 比较罕见, 家属普遍接受度差, 有些甚至认为生了“怪胎”.另外手术风险大、住院时间长、费用大, 其父母需要承受身心、经济、社会等各方面的压力, 为缓解家属的焦虑情绪, 我科为其提供单间, 保护隐私, 并为其申请基金补助, 缓解经济困难, 责任护士每日为家属进行心理疏导, 树立信心, 使其以更积极的心态面对手术。
  
  2.2 术后护理
  
  由于连体婴儿病情特殊, 术前需进行认真评估, 成立专门的治疗护理小组, 制订详细的护理计划, 严格按计划进行, 全方位护理。术后避免交叉感染, 置于单人监护室监护, 限制人员进出, 维持相对湿度及温度。
  
  2.2.1 做好入室前的准备工作, 术后严密监测
  
  连体儿入PICU前做好充分的准备, 将辐温床温度及湿度调试合适, 检查呼吸机的湿化瓶、各种连接管路和空气压缩机连接紧密, 同时准备好吸痰器及合适的吸痰管, 与医生一起调好呼吸机参数, 备好心电监护仪, 使其处于备用状态。术后即转入PICU, 行心电、血氧、血压、体温监测, 持续头罩吸氧, 3~4 L/min.
  
  2.2.2 肝功能监测
  
  (1) 肝功能指标监测。术后当日即进行生化检查:A婴的ALT 61.0 U/L, AST 108.0 U/L;B婴的ALT 76.0 U/L, AST 162.0 U/L, 提示肝功能受损, 即严密观察病情, 进行保肝治疗, 术后5天恢复正常。
  
  (2) 密切观察出血倾向。肝脏能合成凝血因子, 当肝脏受损时, 肝脏合成的凝血因子减少, 导致出血倾向。连体儿术后活化部分凝血酶原时间 (PTT) >120秒, 立即输入新鲜冰冻血浆150 ml后, 3日逐渐恢复正常。由于凝血因子的缺乏, 在护理上要避免增加出血的风险, 动、静脉穿刺后按压穿刺点时间远大于正常婴儿, 严密观察。
  
  2.2.3 呼吸道管理
  
  术后给予气管插管辅助呼吸, 根据血气分析结果调整呼吸机参数。因患儿术后分泌物较多, 严格在无菌操作下给予不定时吸痰。连体儿术后第3天撤呼吸机, 患儿分泌物仍较多, 加强胸部物理治疗, 给予雾化吸入及定时翻身排背。
  
  2.2.4循环功能的监测
  
  保证组织有效的灌注, 稳定的循环功能是病情转归的必要条件。另外在肝脏分离手术中, 出血是最严重的并发症, 因此密切监测连体儿的心率、心律、血压、皮肤颜色、尿量是非常重要的。术后给予有创动脉血压 (ABP) 及中心静脉压 (CVP) 监测, 充分反映血容量、心功能及血管张力的综合情况。术后A婴ABP监测66/39mmHg, 立即给予多巴胺5μg/kg/min后, ABP波动在74/39 mmHg.
  
  2.2.5 胃肠道功能的监测
  
  连体婴儿术后因胸腹腔容量变小和张力增加[6], 腹腔压力增大, 影响胃肠道功能, 易引起腹胀和伤口延期愈合。术后有效的胃肠减压可将胃肠道内的气体及液体吸引出, 从而降低腹腔压力。本例连体儿术后出现腹胀, 给予胃肠减压配合小茴香热敷腹部后逐渐减轻。
  
  2.2.6 营养支持
  
  连体儿术后加强营养治疗, 给予TPN治疗, 术后5日给予配方奶鼻饲, 观察无呕吐、无潴留, 术后6日经口吃奶, 逐渐增加奶量。
  
  3 结语
  
  连体婴儿分离手术是将连体儿分开的唯一方式, 此类手术涉及多学科, 极具挑战性, 若要成功完成此类手术, 需要技术高度熟练的医疗团队和整套的设备。剑脐共肝连体儿围手术期护理中, 体桥护理至关重要, 通过腹部连接处皮桥逐步牵引、延展皮肤, 使皮肤足够松弛, 从而达到术中关腹的条件。另外术后的早期监护也是使连体儿早日脱离危险的保障, 在肝功能的监测中, 连体儿出现了凝血及肝功能的异常, 经及时处理转归良好。此例连体儿成功分离为我们积累了更多宝贵的经验。
  
  参考文献
  
  [1]CANTY T G Jr, MAINWARING R VECCHIONE T. Separation of omphalopagus tuins unique reconstruction using syngeneic cryoperserved tissue[J].J Pediatr Surg, 1998, 33 (5) :750-753.  
  [2]李正, 王慧贞, 吉士俊。实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2001.  
  [3]程晓英, 楼晓芳, 卢巧琴。脐-坐骨连体双婴儿分离术的护理[J].中华护理杂志, 2002, 37 (4) :302-303.  
  [4]陈丽君, 唐梦琳, 钟微。一例胸腹连体婴儿分离术围手术期感染的护理[J].护士进修杂志, 2011, 26 (20) :1905-1907.  
  [5]宴萍兰, 肖圆圆, 刘华凤。一例共肝连体婴儿体桥松弛术的护理[J].护士进修杂志, 2015, 30 (19) :1822-1823.  
  [6]朱学敏, 李晓琴。3对连体婴儿分离术后的早期护理[J].护理学报, 2008, 15 (10) :52-53.