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行CABG后循环不稳定患者的护理措施分析

添加时间:2018/11/08 来源:护理论文网
  摘要:目的 探讨冠状动脉旁路移植术 (CABG) 后有效循环不稳定患者的临床护理。方法 2017年2月-2018年2月在我科行CABG的患者224例, 其中循环不稳定者64例, 对其采取一系列补救措施, 如呼吸机支持、有创动脉血压等生命体征监测、液体复苏、血管活性药物的应用、主动脉内球囊反搏的应用、床旁连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH) 等;并对有效率以及循环不稳定问题的相关因素进行分析。结果 64例患者中44例给予初级补救措施后循环稳定, 顺利脱机;余20例进入高级补救措施后, 好转17例, 死亡3例。循环稳定的160列患者中9例患者后期相继出现循环波动, 给予初级补救措施后7例循环稳定, 顺利脱机;余2例进入高级补救措施后, 1例好转, 1例死亡。结论 针对CABG后出现的循环血量绝对或相对不足而导致循环不稳定的患者, 进行正确、规范化地护理流程, 及时纠正术后出现有效循环血量不足的问题, 从而降低围术期死亡率, 提高CABG的手术效果。
  
  关键词:冠状动脉旁路移植术; 有效循环不稳定; 临床分析; 护理;
  
  冠状动脉旁路移植术 (Coronary artery bypass grafting, CABG) , 又称冠脉搭桥手术, 是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病特别是3支血管病变的重要手段, 目前国际上公认该治疗方法是治疗冠状动脉狭窄和心肌缺血的最有效方法之一, 适用于冠状动脉阻塞严重、弥漫钙化且多支多处病变[1].在美国, 每年约有50万人接受这类手术[2].而在我国, 随着人们生活水平和外科手术技术及安全性的提高, 接受CABG术患者的数量逐年上升;该手术是一种创伤性治疗措施, 且我国接受CABG手术的患者有自身的特点, 如患者血管病变重且弥漫, 有心肌梗死病史和合并室壁瘤的患者较多等等, 特别是随着围术期管理的进步, 手术对年龄的限制逐渐降低, 越来越多的高龄患者接受手术治疗[3].但CABG术后易发生各种并发症, 如循环不稳定、出血、心包填塞、低心排血量综合征、胸骨哆开、纵隔感染、感染性心内膜炎、心律失常、心衰、肺部感染、低氧血症、急性呼吸衰竭和肾功能衰竭等[4].轻者可影响术后恢复, 延长ICU停留时间及住院时间;重者影响预后, 甚至导致手术失败、患者死亡, 同时也增加了护理的难度[5].2017年2月-2018年2月在我科行CABG的患者224例, 其中, 循环不稳定者64例, 并对其进行一系列补救措施, 探讨补救措施有效率及循环不稳定问题的相关因素, 现将结果报告如下。
  
  1 临床资料
  
  1.1 一般资料
  
  2017年2月-2018年2月在我科行CABG的患者224例, 其中男175例, 女49例;循环稳定的160例, 循环不稳定的64例。冠状动脉造影显示:1支血管病变5例, 2支血管病变24例, 3支血管病变164例, 4支血管病变31例。所有患者均采用全身麻醉, 体外和非体外循环下行CABG.选择移植血管分别为大隐静脉、左乳内动脉及右侧桡动脉;其中, 单纯CABG 157例 (体外循环145例、非体外循环2例) , CABG同期瓣膜置换术48例 (二尖瓣置换30例、主动脉瓣置换18例) , CABG同期室壁瘤切除术16例, CABG同期室间隔穿孔修补3例。搭桥支数1~5支。患者一般临床资料, 见表1.
  
  表1 患者一般临床资料 (x-±s)

  
  1.2 治疗方法
  
  对术后循环稳定的160例患者, 我们给予CABG术后常规治疗, 如强心、扩冠、扩容、维持水电解质酸碱平衡等治疗。对术后早期循环不稳定的64例患者, 我们采取了一系列初级补救措施:液体复苏、管路维护 (气道管理、引流管等护理) 、升压药物的应用、暂停翻身等。常规处理后, 循环仍难维持的, 则采取高级补救措施:主动脉内球囊反搏仪的应用、床旁连续性肾替代治疗 (CRRT) 、延迟关胸、自体血回输机应用、体外膜肺氧合 (ECMO) 的应用等。术后持续监测心率、有创动脉压、中心静脉压 (CVP) 、尿量、中心温度、心电图以及心肌酶谱、血气分析、血乳酸、血糖、电解质、肾功等检验指标, 每天最少1次全导心电图及胸片, 床旁彩超监测心功能[6].
  
  1.3 结果
  
  循环不稳定的64例患者中44例给予初级补救措施后循环稳定, 顺利脱机;余20例进入高级补救措施后, 好转17例, 死亡3例。循环稳定的160例患者中9例患者后期相继出现循环波动, 给予初级补救措施后7例循环稳定, 顺利脱机;余2例进入高级补救措施后, 1例好转, 1例死亡。全组患者死亡4例:2死于严重低心排、多脏器功能衰竭;1例死于呼吸循环、凝血功能障碍;1例死于术后恶性心律失常、多脏器功能衰竭。
  
  2 术后监护要点
  
  2.1 严密监测病情变化
  
  2.1.1 心率
  
  维持心率在60~90次/min, 术后24h内每30min记录1次, 必要时随时记录, 注意观察心率 (律) 变化。本研究发现, CABG术后早期患者常见快速型心律失常, 包括窦性心动过速、快速型心房纤颤和室上性心动过速。主要是由于手术的创伤、血钾浓度的改变所引起, 术后应保持血钾在4~4.5mmol/L以上, 可减少心律失常的发生。快速型心律失常, 一方面增加心肌耗氧量, 另一方面影响每搏输出量和冠状动脉灌注血量。
  
  2.1.2 血压
  
  维持血压稳定才可能维持冠状动脉的血流量。CABG术后早期患者血压变化快, 常见血压过高或低血压以及血压的高低波动。血压过高增加左室射血阻力, 可导致心脏收缩期室壁张力升高, 从而使心脏耗氧量增加;另外, 高血压可导致尿量增多及术后早期出血, 进而导致有效循环血量减少, 电解质紊乱, 可并发严重心律失常。血压过低可影响心、脑、肾等生命器官的灌注[7].
  
  2.1.3 体温
  
  CABG术后患者由于受全麻低温体外循环的影响, 体温及末梢循环也会有一定变化, 皮肤与末梢表面的温度、潮湿度、颜色、弹性, 毛细血管和静脉床的充盈程度, 动脉搏动均可反映外周的循环状态。外周血管阻力增加, 常是一种代偿机制。当血容量不足、药物作用或体温过低时, 可引起外周血管收缩, 外周血管阻力增加, 组织器官的灌注减少, 使心脏的后负荷增加。同时, 因外周血管阻力增加, 使每搏输出量减少, 舒张压上升, 脉压差减少, 组织器官血流供给减少[8].
  
  2.2 呼吸道管理
  
  CABG术后保证供氧以减少心脏负担。本组术后返ICU均以呼吸机辅助呼吸, 持续监测末梢血氧饱和度, 按需给予气管内吸痰, 以保证呼吸道通畅。患者清醒后, 抬高床头30°~45°。循环不稳定的患者, 遵医嘱给予药物充分镇静, 待患者呼吸循环功能稳定、自主呼吸完全恢复、血气分析各项指标正常, 充分吸痰后拔除气管插管给予面罩供氧。拔管后, 嘱患者深呼吸并协助行有效咳嗽。为减轻患者咳嗽时疼痛, 护士可一手轻按压在患者切口上, 另一手的食指和中指放在胸骨上窝总气管处, 在吸气末刺激总气管, 使其产生咳嗽。如果痰液粘稠不易咳出者, 给予雾化吸入加强翻身、胸部物理治疗等综合措施。64例循环不稳定患者中11例术后出现急性 (或慢性) 呼吸功能不全、低氧血症, 使用呼吸机大于72h.对于并发呼吸功能不全的患者, 继续加强呼吸道管理, 根据培养结果使用敏感抗菌药物, 及时清除分泌物, 注意无菌操作, 并定时给予胸部物理治疗。11例患者经上述积极治疗后, 无一例患者因呼吸衰竭死亡。
  
  2.3 出入量管理
  
  术后每小时记录出入量, 密切观察尿量变化, 记录每小时尿量, 维持尿量在1~2mL/ (kg·h) 以上, 同时观察尿液颜色。当尿量减少时及时检查和监测尿比重、肌酐及血尿素氮变化, 慎用肾毒性药物。另外, 根据血压、中心静脉压及心率补充容量, 每小时计算累计出入量, 保持容量平衡。本组有15例患者在术后出现肾功能不全, 表现为尿量减少、血肌酐、尿素氮升高;遵医嘱对症处理后, 12~48h肾功能逐步恢复, 其中5例患者给予了床旁CV-VH治疗后4例治愈、1例死亡。
  
  2.4 消化系统的监护及营养支持
  
  术后48h仍未拔除气管插管的, 常规留置胃管, 给予肠内营养、胃肠减压, 密切观察胃液及大便颜色、性质和量, 及时处理消化道应激性溃疡。患者拔出气管插管4h后, 如无恶心、呕吐、呛咳, 吞咽功能正常者, 适当增经口入量, 减少静脉输入量。本组2例患者术后4d出现咖啡色胃液、柏油样大便, 给与止血、输血、抑酸护胃、禁食等治疗, 3d后患者胃液颜色及大便正常。
  
  2.5 引流液的观察及护理
  
  由于搭桥患者手术时间相对较长、操作难度大、吻合口较多, 体外循环对血液成分造成巨大的破坏, 尤其是血小板, 加上肝素残留、肝素反跳, 这些都会引起术后引流增加。同时, 失血使血红蛋白的量发生改变, 导致血氧含量不足, 循环血量减少, 组织血流灌注减少等也会引起肺组织供氧不足[4].因此, 术后应严密观察引流液颜色、性质和量, 及时监测全血激活凝血时间 (ACT) , 如术后引流液超过4mL/ (kg.h) 或短时间内引流出大量鲜红色的血液, 则提示有活动性出血, 需做好二次开胸止血的准备。术后根据患者情况及时有效应用抗凝、抗血小板聚积类药物, 防止血管桥堵塞, 并注意观察患者用药后的反应, 如出血、胃肠道不适等。本组术后早期2例患者出现引流液偏多, 进行二次开胸探查止血术。
  
  2.6 伤口的护理
  
  观察伤口有无出血、渗血或感染迹象。手术常规使用大隐静脉、桡动脉作为移植血管, 因此术后需加强患肢护理, 抬高患肢15°~30°, 注意观察伤口有无渗血, 肢体末端有无肿胀, 并使用弹性绷带加压包扎伤口;观察患肢皮肤的温度、颜色及足背动脉搏动情况, 并遵医嘱定时给予肝素抗凝。间断活动患肢, 防止血栓形成, 术后24h拆除弹力绷带。本组无肢体并发症发生。
  
  2.7 延续护理
  
  延续护理是一种从医院走向社会、走向家庭的整体护理模式, 是以患者为中心, 护士和患者及其家庭成员间有目的的互动。延续护理是近年来提倡的一种人性化服务模式, 是优质护理服务理念的创新拓展, 在疾病防治中有着重要作用。患者在出院后, 因为诸多因素比如地处偏远、经济原因、思想不够重视等均可影响患者的依从性, 从而导致心血管事件的发生。因此, 我们对本组所有患者出院后3个月进行了电话随访, 每月电话随访1次, 及时给予患者恰当的帮助与指导, 通过对并发症有针对性的进行干预, 患者不良心血管事件发生率也会随之减少。
  
  3 小结
  
  CABG术后监护的重要目的之一是维持血流动力学的稳定, 预防和降低术后并发症, 促进患者康复。而平稳的血流动力学主要取决于充足的循环血容量、良好的心肌收缩力、适当的心率和外周血管阻力。心脏手术患者由于术中失血、术毕超滤、以及各种因素导致的血管扩张等可致术后循环血量出现绝对或相对不足, 尤其是心脏术后早期 (特别是术后24h内) 可出现有效循环血量不足, 心肌收缩不同程度的损害和外周血管张力变化等, 均可使循环系统功能受到影响。循环血容量不足是影响心脏术后血流动力学稳定和组织灌注的重要因素。因此, CABG术后的患者需要持续监测循环功能的各种指标, 以便及时掌握病情的动态变化, 控制和预防并发症的发生, 尽快顺利渡过术后早期的危险状态。
  
  总之, 针对CABG后出现的循环血量绝对或相对不足的问题, 对于术后循环不稳定患者应采取的一系列补救措施, 正确、规范化地护理流程, 及时纠正术后出现有效循环血量不足, 从而使患者术后顺利恢复、降低术后死亡率, 术后维持循环稳定、保持氧供需平衡、水电解质平衡及酸碱平衡是冠心病术后处理应遵循的原则, 也是患者能否顺利恢复的关键。
  
  参考文献
  
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