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探讨前哨淋巴结活检联合乳房区段切除手术的护理配合

添加时间:2018/08/29 来源:护理论文网
  摘要:目的 探讨前哨淋巴结活检联合乳房区段切除手术即保乳保腋术相比传统乳腺癌改良根治术对早期乳腺癌患者的手术创伤的区别及优势。方法 选取蚌埠医学院第一附属医院2012年8月-2013年8月收治的120例乳腺癌患者, 按随机数字表法分为对照组和观察组, 每组各60例。对照组患者为接受传统乳腺癌改良根治术治疗的患者, 观察组患者为接受前哨淋巴结活检并在术中冰冻提示阴性而免除腋窝淋巴结活检的前提下联合乳房区段切除术 (保乳保腋术) 治疗的患者。术后2组患者根据术后病理、淋巴结转移情况 (仅观察组) 及免疫组化的结果均接受对应的化疗、内分泌治疗或放疗等辅助治疗, 其中观察组患者术后必行辅助放疗。分别比较2组患者的手术时间, 术中出血量、术后并发症的发生情况以及术后的康复时间, 同时比较2组患者术后的3年存活率、复发率及转移率。结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症的发生率、术后康复时间均低于对照组, 差异有统计学意义 (均P<0.01) , 同时2组患者术后3年存活率、复发率及转移率比较差异无统计学意义 (均P>0.05) .结论 前哨淋巴结活检联合乳房区段切除术相比传统改良根治术而言可有效减少患者的手术时间、术中出血量, 同时减少术后不良反应发生, 提高生活质量, 未降低患者术后存活率, 且没有增加复发、转移率。
  
  关键词:前哨淋巴结活检; 区段切除; 乳腺癌;
  
  乳腺癌是全球范围内女性最常见的恶性肿瘤之一, 在我国是发病率最高的女性恶性肿瘤, 预后较差, 死亡率较高[1].目前, 手术仍是乳腺癌治疗的关键。进入20世纪80年代, 随着人们对乳腺癌认识的加深, 治疗模式也转变为保乳手术。相较于根治术, 保乳手术的适应证更加严格, 复发率较高, 但术后不良反应较少[2].我院采用前哨淋巴结活检 (SLNB) 联合区段切除术治疗乳腺癌, 取得较好效果, 现报道如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 临床资料
  
  选取我院2012年8月-2013年8月间收治的Ⅰ~Ⅱ期乳腺癌患者120例, 并按随机数字表法分为对照组和观察组, 各60例。对照组患者年龄29~70岁, 平均 (33.6±4.2) 岁;肿瘤直径0.5~3.0cm, 平均 (2.7±0.5) cm;肿瘤位置:外上象限35例, 内上象限12例, 外下象限13例;病理类型:原位癌32例, 浸润性导管癌18例, 浸润性小叶癌10例。观察组患者年龄30~70岁, 平均 (34.2±3.9) 岁;肿瘤直径0.5~3.0 cm, 平均 (2.6±0.6) cm;肿瘤位置:外上象限37例, 内上象限12例, 外下象限11例;病理类型:原位癌35例, 浸润性导管癌16例, 浸润性小叶癌9例。2组患者年龄、肿瘤位置大小及肿瘤病理类型等一般资料间比较差异无统计学意义 (均P>0.05) , 具有可比性。本研究经过蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审核后批准, 所有患者均知情同意。
  
  1.2 术前访示
  
  术前1 d巡回护士到病房, 了解患者病情及一般情况, 并记录各检查及化验数据;检查手术区域皮肤情况, 以乳头乳晕、肿瘤表面周围示踪剂如吲哚菁绿等注射部位以及患乳外上象限靠近腋窝处、内侧象限、腋窝等皮肤切口为重点检查区域;询问患者既往过敏史, 尤其是术中需使用的示踪剂及各类药物;对患者及家属进行SLNB的简要介绍及心理护理。针对患者对患癌的否认、手术的恐惧、预后的担忧以及乳癌根治术所造成胸部形态的改变等心理, 积极耐心地安慰并向患者及家属解释病情、手术方式、术后护理等, 使患者及家属了解手术的安全性、科学性和有效性。理论上来讲, SLN即第一站淋巴结, 临床手术中病理检查SLN, 如果SLN阳性视为被累及, 那在此淋巴结之后的各站淋巴结才可能会出现转移, 因此SLN的评估对肿瘤分期、术式选择、术后治疗方案的选择、预后等有重要价值。
  
  1.3 巡回护士配合
  
  巡回护士通过沟通消除进入手术室患者的恐惧紧张, 核对确认患者的基本信息, 妥善安置患者体位 (与乳腺癌根治术的体位相同) .
  
  1.4 麻醉配合
  
  麻醉前建立静脉通道。协助麻醉医生全麻气管插管。重新确认手术体位, 防止压伤, 术中密切观察手术进展和患者的生命体征。
  
  1.5 治疗方法
  
  对照组患者采用乳腺癌改良根治切除术治疗。根据患者肿瘤位置、乳房大小位置选择部位做纵或横行、梭形切口, 采用电刀游离皮瓣, 游离范围上至锁骨窝, 下至腹直肌上段, 外至背阔肌前缘, 内至胸骨旁或中线。从下内象限开始向上外象限切除乳腺, 并切除乳腺深面的胸大肌筋膜。之后牵引胸大肌, 使胸小肌充分暴露并与胸肌筋膜和胸肌间淋巴结分离, 以切除筋膜组织和淋巴结。整个手术操作要注意避免损伤胸肌神经及血管。使用生理盐水清理创面并在腋下常规置引流管。
  
  观察组患者采用前哨淋巴结活检联合区段切除术治疗。患者接受气静复合麻醉后, 先进行前哨淋巴结活检, 采用吲哚菁绿 (ICG) 染色定位 (见图1A) , 根据乳腺和肿瘤的位置、大小, 设计皮肤切口与注射位置, 注射位置多选乳晕周围、肿瘤外侧缘 (肿瘤位于乳腺外上象限时) 、切口远端, 于切开前3~5 min皮内注射 (见图1B) .使用滨松光子学商贸 (中国) 有限公司的红外荧光定位观察相机 (PDE, 见图1C) 观察淋巴管显影, 可用纱布轻轻按压注射处, 使ICG药物更快充盈淋巴管, 并根据淋巴管流动的方向寻找消失点, 由消失点向同侧腋窝方向延伸1~2 cm处, 把该处标记为前哨淋巴结的位置。切开标记位置皮肤、皮下, 钝性分离后可以用探测器探查荧光位置, 高亮度的位置为淋巴结, 因越接近淋巴结的位置荧光强度会越高, 故在荧光的引导下根据强度逐渐接近淋巴结 (见图1D) .荧光高亮的整团组织完整取出后 (见图1E) , 再次探查周围, 是否有残留的前哨淋巴结未取出, 并将前哨淋巴结送至病理科行快速冰冻活检。之后行乳房区段切除 (见图1F) , 切除肿瘤部位的皮肤、皮下组织、肿瘤瘤体及胸肌筋膜, 保证乳腺切缘在1 cm以上且切缘阴性, 之后将腺体进行2~3层缝合, 重建乳房。根据冰冻活检的检查结果, 主刀医生切除最可能存在转移的淋巴结, SLN冰冻病理结果提示阴性的患者, 腋窝的淋巴结免行清扫术 (本实验中观察组患者均为SLN阴性, 故均未行腋窝淋巴结的清扫) .2组患者术后根据病情继续治疗, 包括辅助化疗、内分泌治疗等。
  
  1.6 器械护士配合
  
  SLNB具有与乳腺癌根治手术相同的备皮范围。切皮前3~5 min应用ICG 2 ml (5μg/ml) , 在术前标记前哨淋巴结部位皮下注射示踪剂。因荧光染料在淋巴管内运行很快, 沿淋巴管弥散的时间通常在15~20 min左右, 故示踪剂在淋巴管及淋巴结内停留的时间较短, 器械护士需积极地配合术者迅速抓住手术时机, 快速寻找、确认并完整切除前哨淋巴结。本组60例患者SLNB手术时间为10~20 min, 平均14 min, 60例全部成功找到前哨淋巴结并完整地切除。在寻找蓝染、荧染的淋巴管或淋巴结的手术过程中, 要求局部地游离皮瓣, 需提供甲状腺拉钩、小蚊氏钳等器械, 整个过程要求精细操作, 并积极配合术者及时充分地止血, 要求术腔清晰, 使得术者能清晰地看到荧染淋巴管或淋巴结, 切除SLN后, 遵循无瘤技术的原则, 要求术者更换无菌手套, 同时更换之后手术所需的相应器械。
  
  1.7 术中观察
  
  巡回护士记录观察组及对照组手术时间 (自切皮开始至缝合结束, 观察组包含术中冰冻时间) 及吸引器血量。
  
  1.8 术后观察
  
  术后访视每24 h访示患者一次, 观察2组患者上肢水肿情况、引流管引流量及记录患者术后住院天数。
  
  1.9 统计学方法
  
  所有数据采用SPSS 17.0统计软件处理, 计数资料以率 (%) 表示, 比较选择χ2检验;计量资料以±s表示, 比较选择t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
  
  图1 前哨淋巴结活检术的术前准备及术中操作
 

 
  
  注:图1A为术前示踪剂的选择;图1B为术前示踪剂注射位置;图1C为PDE显示淋巴管影;图1D为PDE显示荧光最强处;图1E为根据PDE定位后前哨淋巴结的切除送检;图1F为前哨淋巴结活检后行乳腺区段切除术。
  
  2 结果
  
  2.1 2组患者手术时间及术中出血量比较
 
  表1 2组乳腺癌患者术中出血量及手术时间比较
  
 
  
  
  2.2 2组患者术后不良反应比较
  
  手术治疗后观察组患者切口引流管引流量、住院时间等均低于对照组, 差异有统计学意义 (均P<0.05) , 见表2.
 
  表2 2组乳腺癌患者术后不良反应及康复时间比较
 
  
  注:a为χ2值, b为t值。
  
  2.3 2组患者3年存活率、复发率、转移率比较
  
  2组患者3年存活率、复发率、转移率比较差异均无统计学意义 (均P>0.05) .
  
  3 讨论
  
  乳腺癌是我国主要的女性恶性肿瘤, 近年增长速度是全球的2倍以上[3-4].由于乳腺癌Ⅰ期检出率低, 不超过20%, 转移率和复发率高, 预后较差[5].手术治疗是乳腺癌治疗的主要环节。传统根治术虽具有较好的治疗效果, 但乳腺全部切除, 创伤较大, 造成女性外貌特征改变, 大大降低了患者的生活质量。保乳手术在切除肿瘤的基础上, 提高患者的生活质量。
  
  表3 2组乳腺癌患者术后3年复发率、转移率、存活率的比较 (%)

  
  乳腺癌极易发生淋巴结转移, 乳腺癌的淋巴结转移是按照特定顺序发生, 前哨淋巴结是原发肿瘤淋巴转移的第一站区域淋巴结, SLNB可以预测同侧腋窝淋巴结是否存在转移, 大大减少没有淋巴结转移乳腺癌患者的腋窝淋巴结清扫, 简化了手术步骤, 缩短了手术时间, 同时减少患肢术后因淋巴回流障碍而引起的水肿、患肢疼痛等长期并发症, 显着改善乳腺癌患者术后的生活质量。研究[6-8]显示术前行前哨淋巴结活检能够有效预测腋窝淋巴结的转移, 为保乳手术提供依据, 并缩短康复时间, 术后并发症少。本研究使用ICG作为染料定位, 并使用PDE观察前哨淋巴结[9], 在术中切除清扫并及时送至病理科行快速冰冻活检, 根据检查结果设计后续的保乳手术方案。传统的术式中, 多需进行腋窝淋巴结清扫, 被认为是手术的关键, 但研究显示腋窝淋巴结并非是造成患者复发或转移的关键[10].因此, 前哨淋巴结活检阴性的患者可考虑保留腋窝淋巴结。
  
  本研究结果显示, 前哨淋巴结活检后行区段切除术治疗乳腺癌与传统的乳腺癌改良根治术具有相同的术后复发率、转移率及3年存活率, 同时不良反应的发生率明显降低, 而患者乳房美观度及患者的生活质量却得到显着改善。乳房区段切除有严格的适应证和禁忌证, 适应证:肿瘤直径<3 cm, 术前临床考虑腋窝无肿大淋巴结, 无远处转移, 无乳头溢液;肿块位于乳腺腺体的边缘, 距离乳晕>2 cm;临床检查 (通常为磁共振检查) 乳腺无散在病灶存在[11-13].绝对禁忌证[14]:乳腺或胸壁经过放疗;妊娠期妇女;钼靶摄片提示可能存在弥漫微钙化灶考虑为恶性;肿块范围较大, 单一切口的局部切除不能达到切缘阴性且不影响美观, 病理切缘提示阳性。相对禁忌证[15]:累及到皮肤的活动性结缔组织病 (特别是硬皮病和狼疮) , 肿瘤>5 cm灶状阳性切缘, 已知存在BRCA基因或其他基因突变的绝经前妇女。
  
  综上所述, 在严格掌握保乳手术的适应证和禁忌证的前提下, 对符合要求的患者行前哨淋巴结活检加乳房区段切除治疗乳腺癌安全有效, 外形美观, 值得临床推广。
  
  参考文献
  
  [1]Chavez-Mac Gregor M, Gonzalez-Angulo AM.Breast cancer in 2012:New drugs, new knowledge, new targets[J].Nat Rev Clin Oncol, 2013, 10 (2) :75-76.  
  [2]谢笃英。早期乳腺癌保乳术与改良根治术的临床疗效比较[J].医学临床研究, 2017, 34 (3) :542-545.  
  [3]李金平, 李宏, 廉斌, 等。乳腺癌电子数据库的建立及临床应用[J].海南医学, 2013, 24 (9) :1371-1372.  
  [4]Radziszewska AU, Karczmarek-Borowska B, Grdalska-Lampart M, et al.The incidence of breast cancer in population of young women from Podkarpackie province in 2002-2011[J].Contemp Oncol, 2016, 20 (2) :176-184.  
  [5]何艳春, 徐超杰, 刘妙贞。不同检查方法对不同分期乳腺癌检出率的比较[J].广东医学, 2016, 37 (s1) :63-65.  
  [6]林文旭, 黄两喜, 谢春发, 等。荧光探测技术在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志, 2014, 17 (3) :421-422.