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1例结肠肿瘤破裂腹部多处穿孔患者的护理体会

添加时间:2018/11/21 来源:护理论文网
  结肠造口是治疗早期结直肠癌患者最有效的手段之一。而手术切除是治疗直肠癌最好的方法, 有50%~60%肠癌患者须做结肠造口术, 有研究指出80%的造口患者出现过造口周围皮肤并发症[1].本科于2017年收治1例结肠肿瘤破裂腹部多处穿孔的患者, 按照造口护理的方法给予使用造瘘袋, 经过我们的精心护理, 患者皮肤完好, 生活质量得到很好的改善, 现报告如下。
  
  1 病例摘要
  
  患者男, 77岁, 结肠癌术后广泛转移于2017年10月10日入科, 患者有多次化疗、放疗、腹腔化疗药灌注史。此次入院后患者有间断腹泻。2017年10月19日出现右下腹皮肤肿胀发红, 不排除局限性腹膜炎, 于10月20日出现右下腹包块破溃, 有大量黄色稀便涌出, 考虑腹腔穿孔肠瘘, 患者诉疼痛难忍, 瘘口周围被粪水浸湿, 可见2.5cm×2.5cm的皮肤表皮破溃, 发红。瘘口位于右下腹, 为椭圆形, 大小约3.0cm×2.0cm×1cm, 患者疼痛评分为7分。请造口护师会诊建议皮肤肠瘘处接造瘘袋。11月10日出现腹部第二处穿孔, 位于右上腹腋中线处, 大小约1.0cm×1.0cm×1cm, 患者疼痛评分为5分。会诊后建议再次留置造瘘袋保护皮肤。11月16日右上腹造口袋出现底盘松动腹腔内组织及肠液外漏, 造口扩大为2.0cm×1.5cm×1cm, 给予更换造口袋。局部异味大, 严重影响患者的生活质量。
  
  2 护理
  
  2.1 观察穿孔周围皮肤:
  
  患者腹盆腔多发转移, 出现腹部穿孔肠液外漏后, 肠液涌出量大, 于2017年10月20日右下腹出现第一个约2.5cm×2.5cm大小的穿孔, 周围皮肤因肿瘤浸润和肠液刺激导致约10cm×12cm范围的潮红、充血、水肿、湿疹、糜烂, 形成溃疡, 局部剧痛, 于2017年11月10日右上腹腋中线处再次出现约1.0cm×1.0cm的穿孔, 周围皮肤发红、变薄。
  
  2.2 穿孔周围皮肤护理:
  
  第1次穿孔护理:清洗造口及造口产品的使用。用0.9%氯化钠注射液将造口周围皮肤清洗干净, 擦干。将造口护肤粉涂在皮肤发红的地方停留5min[2].期间如有粪便排出及时擦掉, 涂造口护肤粉于造口红肿的皮肤上停留5min, 再涂以造口保护膜, 使皮肤表面形成了一层薄膜。用造口测量尺测量造口大小, 裁剪底盘, 剪孔比造口边缘大2~3mm, 避免裁剪过大以免粪水刺激皮肤, 涂上皮肤保护剂, 贴康惠尔水胶体, 用手在底盘内圈磨光滑, 造口周边涂抹造口防漏膏, 去掉纸胶, 从下往上对准造口, 轻轻按压, 向患者及家属讲解应用目的并指导患者及家属更换造口袋。由于患者喜欢右侧卧位于1周时出现造瘘底盘松动肠液外漏, 给予更换, 观察皮肤基底颜色较前变浅, 溃疡较前好转。
  
  第2次穿孔护理:第2次穿孔口较小, 但因肿瘤和腹腔积液导致腹部膨隆明显, 皮肤薄如纸, 出现周围表皮破损, 肠液外漏速度快, 所以给予棉球暂时填塞, 减少肠液外漏速度, 0.9%氯化钠注射液清洁皮肤, 涂皮肤保护剂, 贴康惠尔水胶体, 造口周围涂防漏膏, 然后接造瘘袋。
  
  2.3 疼痛护理:
  
  因肠道分泌物排泄物含有大量肠液及消化酶, 长时间停留在皮肤上可腐蚀瘘口周围皮肤而引起炎症刺激症状, 它严重影响患者的休息和情绪。在护理过程中, 采用对皮肤刺激性小的0.9%氯化钠注射液清洗造口周围皮肤, 动作轻柔, 轻轻拭干, 因局部皮肤薄脆, 擦拭时切忌粗暴用力, 以免造成瘘口周围皮肤破溃出血。在皮炎处洒上造口护肤粉, 抹匀, 再涂以造口保护膜, 使皮肤表面形成一层薄膜, 有效隔离排泄物对造口周围皮肤的直接刺激, 从而保护了皮肤, 也减轻了患者的疼痛。2.4心理护理:第1次出现穿孔, 由瘘口不规律的流出肠液及消化液, 肠液刺激瘘口周围皮肤引起破溃、糜烂的痛苦, 加上粪臭味, 造成患者心理上的痛苦和压力。造瘘袋的使用不仅保护了患者的皮肤, 而且减少臭味的散发, 一定程度上减轻患者的心理负担, 维护了患者的尊严, 但二次穿孔的出现彻底击垮了患者的心里防线, 患者出现情绪低落, 不愿意交流, 甚至拒绝治疗。这种瘘口不同于计划性的人工造口, 尤其是多处肠瘘, 不仅影响了患者的身体外形及自尊, 容易出现孤独自卑心理, 而且极易造成刺激性皮炎, 患者更会感到无助、害怕和恐惧。因此, 要及时使用造口袋收纳肠内容物, 保持局部清洁, 更换床单、衣物等, 使患者床单位干净、舒适、无异味, 同时配合止痛治疗, 使患者从心里和身体上均感觉到舒适和尊严的存在, 减少不良情绪。更要多关心和照顾患者及家属, 建立良好的护患关系, 增强患者的信心。
  
  3 结果
  
  发红皮肤处及瘘口周围皮肤颜色转归, 异味消除, 提高了患者最后的生活质量。
  
  4 讨论
  
  肿瘤是一种慢性消耗性疾病, 肿瘤引起的皮肤破溃在晚期肿瘤患者中比较常见, 引起的各脏器之间的瘘也较多见, 不同位置的肿瘤破溃会形成不同的瘘, 如食管气管瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等, 但腹瘘是经腹部皮肤将肠内容物漏到体外, 部位不定, 随机性大, 本例患者2处瘘口位置较高, 肠液未被肠道完全吸收, 漏出的肠内容物稀薄水样, 因腹压大, 流出速度很快, 衣服、床单被快速污染, 难以收拾, 且恶臭味大, 大大出乎患者和家属的预料, 难以接受, 给患者造成巨大的心理压力和绝望的负面情绪。本例患者20d内接连出现2处瘘更是严重的影响了患者生存的勇气, 我们将造口袋使用在该患者的护理中, 使肠内容物能及时被收纳, 效果明显, 改善了患者的舒适度, 提高了患者终末期的生活质量。
  
  参考文献
  
  [1]代珍, 郑荣寿, 邹小农。中国结直肠癌发病趋势分析和预测[J].中华预防医学杂志, 2012, 46 (7) :598-603.  
  [2]杨艳琼。严重营养不良回肠造口回缩伴周围粪水性皮炎1例护理[J].护理实践与研究, 2013, 10 (12) :56-59.