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精神分裂症患者使用卡马西平致中毒性表皮坏死松解症的护理

添加时间:2019/01/22 来源:护理论文网
  摘要:总结1例精神分裂症患者使用卡马西平致中毒性表皮坏死松解症的护理。护理重点为严密监测病情变化, 做好消毒隔离以避免加重感染, 重视皮肤黏膜护理, 避免二次感染, 并加强全身营养支持, 同时做好激素及免疫球蛋白的给药护理, 以及对出现的精神症状及中毒性表皮坏死松解症做好心理护理。本例患者经治疗及护理, 病情得到有效控制, 住院40d好转出院。
  
  关键词:精神分裂症; 卡马西平; 中毒性表皮坏死松解症; 护理;
  
  卡马西平是一种电压依赖性钠通道阻滞剂, 可抑制丘脑腹前核至额叶的神经冲动的传导, 具有抗惊厥、改善精神症状等作用, 临床常用于治疗周围神经痛、癫痫[1], 同时也可作为心境稳定剂用于躁狂症和精神分裂症患者[2].随着该药临床应用增多, 时有其药物不良反应的报道。中毒性表皮坏死松解症 (toxic epidermal necrosis, TEN) 又称中毒型药疹或大疱性表皮松解萎缩型药疹[3], 是卡马西平非常罕见、严重的不良反应, 具有起病急、进展快、病死率高的特点, 病死率高达25%~35%[4,5].2016年6月, 杭州市第七人民医院精神四科收治1例精神分裂症患者, 因兴奋躁动使用卡马西平稳定情绪, 在使用卡马西平15d后导致TEN, 经治疗, 好转出院。现报告如下。
  
  1 病例简介
  
  患者, 男, 25岁, 未婚。因自语、自笑、胡语、猜疑、情绪激惹10余年, 1年前确诊为精神分裂症, 为调整服用喹硫平、奥氮平、丙戊酸钠缓释片等药物于2016年6月6日收治入院。入院检查:意识清, 表现孤僻, 存在幻听及被害妄想, 表现凭空闻人语, 有自笑、自语现象, 猜疑有人要害他, 情绪易激惹, 行为冲动, 无自知力。诊断:精神分裂症。入院当日给予口服卡马西平0.2g每日3次, 喹硫平0.2g每晚1次, 奥氮平5mg每晚1次。治疗15d后, 患者双耳后及颜面部出现不同程度水疱, 意识清, 体温39.1℃, 脉搏126次/min, 呼吸24次/min, 血压107/54 mmHg, 脉搏氧饱和度98%, 初步考虑药疹、卡马西平变态反应, 按医嘱立即静脉推注葡萄糖酸钙1g抗变态反应, 急查白细胞17.56×109/L、C反应蛋白95.69mg/L、中性粒细胞87.3%、血钾3.02mmol/L、谷草转氨酶53.2U/L、肌酸激酶204 U/L、CK同工酶88.14U/L、白蛋白41.2g/L, 心电图检查显示窦性心动过速、左心室高电压、T波改变。4h后水泡已涉及头面部及躯干、四肢, 部分融合成片, 1d后双眼有脓性分泌物, 口唇肿胀, 有破溃, 咽部充血, 双侧扁桃体I度肿大, 可见脓点。皮肤科专家会诊, 考虑为卡马西平所致TEN, 即停服卡马西平及其他抗精神病药物。遵医嘱予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗, 注射用头孢曲松钠抗感染, 奥美拉唑保护胃黏膜, 复方甘草酸苷护肝, 人静脉用免疫球蛋白及白蛋白支持治疗和维持水电解质平衡治疗。经过上述治疗2周后, 患者生命体征平稳, 扁桃体红肿好转, 脓性分泌物减少, 水泡大片融合有脱皮趋势, 逐渐减量激素, 未发生感染, 4周后表皮剥脱处有新生皮肤, 破溃处愈合, 激素减量后无反跳, 口服喹硫平后病情改善, 住院40d好转出院。
  
  2 护理
  
  2.1 病情监测
  
  持续心电监护, 严密监测生命体征, 每小时记录体温、脉搏、呼吸、血压、脉搏氧饱和度1次;患者病情危重, 密切观察意识、瞳孔及生命体征变化情况, 如高热、寒战、烦躁、嗜睡甚至昏迷等;因TEN易导致水肿和渗出, 临床表现为咽部充血、双侧扁桃体肿大, 注意观察有无喉头水肿、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难等;为防止TEN引起呼吸道黏膜损害、阻塞性通气障碍、窒息等, 床旁备好抢救车、抢救仪器等;当患者体温大于39℃, 予冰袋物理降温, 避免乙醇擦浴, 加重皮肤损伤;开通两路静脉通路, 安全、有序遵医嘱用药, 同时注意药物不良反应;观察皮肤损伤溃疡面积、深度, 以便合理换药, 促进创面愈合;记录24h出入量, 保持出入量平衡, 严格交接班, 做好详细记录。本例患者出现TEN症状时意识清, 体温39.1℃, 脉搏126次/min, 呼吸24次/min, 血压107/54mmHg, 经过以上措施护理后, 出院时体温37.5℃, 脉搏102次/min, 呼吸17次/min, 血压123/67mmHg.
  
  2.2 消毒隔离
  
  本例患者皮肤损伤面积广泛, 机体天然屏障功能被破坏, 出现松弛壁薄的大水泡, 易破裂, 创面渗液较多, 加之应用大剂量糖皮质激素, 机体抵抗力低下, 创面及全身感染风险高, 因此做好消毒隔离, 以避免加重感染。将患者安排住单间病房保护性隔离, 禁止无关人员进入房间, 限制探视;保持病房安静整洁, 室温控制在28~30℃, 相对湿度30%~40%;每日开窗通风2次, 每日紫外线消毒空气2次, 每次30min, 消毒时注意保护患者全身皮肤, 眼部用眼罩保护, 防止灼伤;病室内地面、床头柜、门把手等物体表面每日用1 000mg/L含氯消毒液擦拭消毒2次;患者的衣服、被服等用物均经高压灭菌消毒后使用, 每日2次更换床单被套, 且随脏随换, 保持床单位清洁干燥;工作人员进入病房时穿保护性隔离衣, 每24h更换1次, 接触患者及操作前后按六部洗手法洗手, 戴无菌手套, 做好手卫生;使用过的医疗废物及患者用品均放在黄色垃圾袋按医疗废弃物处理。
  
  2.3 皮肤黏膜护理
  
  TEN的临床特征是皮肤脆性增加, 皮肤受压或摩擦后即可引起大疱, 大疱破溃、糜烂, 创面增大使患者极为痛苦, 因此被称为机械性大疱疾患[6].采用暴露疗法治疗皮肤损伤, 但由于表皮大面积脱落, 全身皮肤屏障功能差, 暴露表皮对冷空气较敏感, 因此在进行护理、换药操作时, 尽量集中进行, 注意保暖, 避免受凉;根据皮肤损伤部位及愈合情况, 定时协助患者更换卧位, 避免压疮的发生及加重皮肤损伤;测量血压时先在皮肤上垫凡士林纱布, 再加无菌纱布, 输液时选择静脉留置针, 并用绷带固定, 松紧适宜, 并在绷带外面加弹力绷带或胶布加强固定。TEN导致眼睑水肿、分泌物多, 双眼睁开困难, 为此每日用等渗盐水棉球擦拭眼部2次, 及时清除分泌物;用妥布霉素、地塞米松滴眼液每日2次滴眼, 红霉素眼药膏外涂每日2次使眼睑与角膜隔离, 防止黏连, 不能闭眼时用凡士林纱布覆盖双眼, 注意观察患者有无视物模糊或视力下降情况。TEN易表现为口鼻腔黏膜破损, 口唇干裂破溃, 疼痛, 进而影响进食, 予康复新液及等渗盐水+5%碳酸氢钠漱口每日3次, 水泡破溃处先用等渗盐水轻柔擦拭, 外涂红霉素软膏, 待脓痂软化后清除, 贴大小相当的凡士林纱布, 疼痛明显时加利多卡因。同时, 由于水肿等导致张口困难, 协助患者用吸管多饮水。保持呼吸道通畅, 鼻腔内痂皮先用少许石蜡油浸软后再轻轻剔除, 忌用手强行剥脱。大剂量的激素使用使全身抵抗力进一步下降, 易出现泌尿系统感染。采用聚维酮PVP碘尿道口消毒每日2次, 有破溃面用凡士林纱布湿贴, 用纱布托住阴囊避免摩擦, 减少物理刺激, 保护创面, 防止感染。保持皮肤干燥, 床铺清洁、干燥、平整, 避免各种不良刺激。本例患者出现TEN症状时颈部水疱面积较大, 全身暗褐色皮疹明显, 融合成片, 颜面部、颈部、后背、四肢多处存在大小不等水疱, 后背及肩部大面积水泡破损, 露出新鲜创面, 眼部分泌物仍多, 口腔黏膜破溃, 口唇皮肤破溃, 露出糜烂面, 经对症处理后, 病情好转, 但全身皮肤表面有不均匀皮屑。
  
  2.4 给药护理
  
  2.4.1 激素治疗护理
  
  患者起病急, 病情凶险, 皮肤损伤面积大, 并发症发生率及病死率高, 使用糖皮质激素冲击治疗能够显着降低死亡危险。使用糖皮质激素严格遵守早期、足量使用原则。使用中会出现各种不良反应, 如感染、高血压、高血糖、胃十二指肠溃疡或穿孔、消化道出血等, 因此加强监测, 注意生命体征、血糖、电解质变化, 观察有无感染症状, 询问患者有无消化道不适、有无黑便, 定期检查大便常规及隐血试验等, 警惕消化道出血的发生。病情好转后在逐渐减药过程中观察有无出现反跳现象, 如再次出现皮疹。本例患者注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg激素冲击治疗时, 监测血糖每日6次, 同时使用注射用头孢曲松钠抗感染、奥美拉唑保护胃黏膜、复方甘草酸苷护肝, 患者无黑便、腹痛等不良反应, 逐渐减量后无反跳现象, 血糖5.1~11.2mmol/L.
  
  2.4.2 免疫球蛋白及白蛋白治疗护理
  
  人免疫球蛋白具有免疫调节和免疫替代的双重治疗作用, 增强机体的抗感染能力和免疫调节功能, 据报道, 免疫球蛋白不良反应的发生率为1%, 可能与个体差异或输注过快有关[7].白蛋白具有增加血容量和维持血浆胶体渗透压和营养供给的功能。静脉滴注前于常温下复温, 同时静脉推注地塞米松5 mg预防变态反应;静脉滴注时速度宜慢20gtt/min, 静脉滴注结束后用等渗盐水冲管, 将残留的药物冲入血管, 避免刺激局部血管, 避免药物之间的配伍禁忌;用药过程注意有无输液反应、变态反应的发生。本例患者在使用免疫球蛋白及白蛋白过程中未出现输液反应及变态反应。
  
  2.5 饮食护理
  
  由于皮肤大面积的浆液丢失, 口腔不同程度的受损, 明显疼痛而影响食欲。饮食先用吸管缓慢吸食流质, 逐步过渡到半流食、普食, 避免坚硬、辛辣刺激性食物, 宜少量多餐, 进食后用康复新液漱口。口腔黏膜愈合、消化功能恢复后, 为患者添加高热量、高维生素、高蛋白的饮食, 如鱼类、肉类、新鲜蔬菜和水果、谷类等, 提高机体抵抗力, 利于患者康复。同时, 根据病情, 按医嘱静脉补充氨基酸、脂肪乳等, 并指导协助患者多饮水, 加速有毒物质排泄, 保持水电解质平衡。本例患者出现TEN症状后予流质饮食, 进食后用康复新漱口, 随着病情的好转, 后期过渡到半流质饮食。
  
  2.6 心理护理
  
  2.6.1 精神分裂症的心理护理
  
  本例患者精神症状明显, 有猜疑、自笑等症状。护士运用正常化、共情同理心理支持技巧与患者沟通, 耐心倾听患者讲述, 关心、体贴患者, 满足合理要求;当与患者建立信任关系后, 患者暴露思维内容“有个男人趁他不注意时故意捉弄”“听到山边有人夸唱歌好听”, 护士不与其纠正、争辩, 适时地点头、微笑, 让患者感受其被理解;当得知患者乐感强, 对音乐感兴趣, 与患者交流感兴趣歌手和歌曲, 让患者产生共鸣感。本例患者经上述护理, 精神症状好转, 自笑、猜疑不明显, 对护士信任。
  
  2.6.2 TEN的心理护理
  
  本例患者对自身疾病无认知, 药物变态反应致全身皮肤破溃、疼痛加重以致对输液、换药抗拒。在使用药物前, 耐心向患者及家属解释皮肤破溃、疼痛是病情发展过程, 解释药物的机制、作用, 使其了解疾病的预后与糖皮质激素、免疫球蛋白等药物的关系, 引导患者及家属把病情好转与目前用药联系起来, 使其领悟到该药物治疗带来的好处。换药时, 一护士进行换药, 一护士陪同耐心疏导、解释换药对皮肤结缔组织再生的疗效, 提高患者配合度, 增加安全感, 提升对治疗依从性。同时, 随着TEN好转, 因大面积的皮肤损伤结痂时难以自控抓挠皮肤, 产生烦躁、激惹。护士体谅包容患者的不适感, 态度和蔼, 协助其修剪指甲避免抓挠行为带来的危险;在患者同意下播放舒缓放松音乐, 分散注意力, 帮助患者分析积极合作能为自己和家人带来的无限希望, 让患者感悟生命、自我价值;不失时机地给家属进行心理疏导, 做好解释工作, 使家属认识到亲情的呵护是患者心身恢复的动力, 共同树立战胜疾病信心。本例患者出现TEN症状后经过医生和护士的疏导, 患者和家属积极配合治疗, 最后战胜疾病。
  
  3 小结
  
  卡马西平常用于精神分裂症伴情绪不稳定的治疗, 但时有并发症发生, 其中TEN是其最严重不良反应, 一旦发生, 病情复杂, 病死率高。护理重点为做好TEN病情监测、消毒隔离、皮肤黏膜护理, 重视给药护理, 加强营养支持, 同时做好精神分裂症和TEN的心理护理, 提高治愈率, 促进患者康复。
  
  参考文献
  
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  [5] Kinoshita Y, Saeki H.A review of the pathogenesis of toxic epidermal necrolysis[J].J Nippon Med Sch, 2016, 83 (6) :216-222.  
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