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精神分裂症产妇行瘢痕子宫阴道分娩的护理体会

添加时间:2018/12/21 来源:护理论文网
  摘要:总结1例精神分裂症产妇行瘢痕子宫阴道分娩的护理体会。护理的关键是在分娩期给予安静、舒适、安全的环境, 加强心理护理与基础护理, 严密观察生命体征及病情变化, 并且运用效果较好的镇痛方法减少刺激, 以防止子宫破裂及精神疾病进一步加重。患者顺利完成阴道分娩, 婴儿状况良好, 住院4d后出院。
  
  关键词:精神分裂症; 瘢痕子宫; 阴道分娩; 护理;
  
  精神分裂症是指以认知、情感、意志行为的分裂以及整个精神活动与周围环境分裂为主要特征的一类精神病, 一般没有意识障碍, 是精神疾病中常见的和最具代表性的类型[1].精神疾病的发病率呈逐年上升趋势。女性精神分裂症的一般高发年龄为25~35周岁, 与此同时, 这个年龄段恰好与女性最佳生育年龄重合[2].根据调查数据显示, 在美国每年大约有超过50万妊娠或者准备妊娠的妇女患有精神疾病[3].在临床上, 由于患者对分娩的恐惧及临产后疼痛的刺激, 可诱发精神分裂症症状的发生, 导致患者不能很好的与医护人员配合, 给患者和新生儿带来风险。妊娠合并精神分裂症以剖宫产分娩为多, 但也有一部分产妇及家属因各种原因要求阴道分娩, 或因阴道分娩不可避免而采用阴道分娩。阴道分娩产程较长、疼痛较剧, 往往会诱发或加重精神分裂患者的病情, 进而增加阴道分娩的风险, 造成母婴不良结局。本院2017年6月收治1例精神分裂症产妇, 有剖宫产史, 通过对该孕妇全面的临床分析, 及时采取合适的治疗护理措施, 使其顺利完成阴道分娩, 母婴平安, 现将护理报告如下。
  
  1 病例简介
  
  患者31岁, 因“停经8+月, 下腹阵痛4h”于2017年6月23日6:50入院。2014年剖宫产一次, 有精神分裂症病史7年, 长期口服抗精神病药氯氮平。之前精神分裂表现为自言自语, 被害妄想, 幻听, 易激惹。此次妊娠后停用抗精神病药。入院时患者自诉“8个月未来月经, 今天来月经且有便意感”.入院时查体:宫高40 cm, 腹围105cm, 头先露, 已衔接, 胎心140次/min, 胎位左枕前位, 估计胎儿体质量3 900g, 宫缩持续时间30~40s、间歇期2~3 min, 宫口开大8cm, 先露+1.腹软无压痛, 胎膜未破。胎心节律齐, 胎心监护未出现异常。少量阴道流血, 无血尿。拟“瘢痕子宫、精神分裂症、孕2产1孕8+月临产”收治入院。入院时意识清, 与医护人员对话时答非所问, 重复语句。10min后宫口开10cm, 先露+2, 宫缩时患者在产床上左右翻转, 用手打腹部并用脚踢床, 出现不自主的屏气用力, 并大喊大叫, 不配合, 予强迫性侧卧位, 助产士协助指导其采取侧卧位使用腹压, 侧卧位用力后胎头先露下降明显, 胎心正常。20min后在会阴神经阻滞麻醉下行会阴侧切, 在胎头娩出后, 患者双腿夹紧, 臀部上翘, 且娩肩困难, 立即启动肩难产处理流程。7:45胎儿娩出, 脐带绕颈一圈, Apgar评分7~10分, 女, 体质量3 900g, 后羊水清, 胎盘胎膜自娩完整, 会阴侧切口予可吸收线缝合, 产时出血400ml.产后患者情绪愉悦, 精神亢奋。产后第3天凌晨, 家属已熟睡, 新生儿哭闹不止时, 值班护士发现患者谩骂、恐吓新生儿, 有击打新生儿的举动, 立即上前阻止, 未造成伤害事故发生。请精神科医生会诊后, 诊断为偏执型精神分裂症, 建议予氯氮平75mg/d口服治疗6周后复查, 住院4d后于2017年6月27日出院。
  
  2 护理
  
  2.1 产前护理
  
  2.1.1 安全护理
  
  根据精神科医生的诊断该患者是偏执型精神分裂症, 该病表现为情感及行为受到幻觉及妄想支配, 甚至出现多疑、多惧及伤害他人的行为, 并呈逐渐衰退倾向, 病程较长, 难治愈, 且易受到周围环境因素的影响[4].由于该患者的特殊性, 在产前常规护理的基础上完善安全护理管理。该患者入院时为夜班, 为了保证特殊患者的安全, 除安排经验丰富助产士实行一对一陪伴分娩外, 另增加1名医生和3名护理人员, 使用床栏, 做好安全防护, 以确保患者安全, 防止意外发生;加强危险物品的管理, 如剪刀、锋利物品严禁放在患者的视线范围内;给患者安排靠近护士站的单人产房, 以免受到其他患者的干扰和刺激或影响其他患者;留家属一人, 及时沟通和安抚, 给予患者生理和心理的全方位安全保障。护士密切巡视, 细微观察。
  
  2.1.2 病情观察
  
  由于精神分裂症患者自知力缺失, 不能主动诉说病情, 特别注意患者的面部表情、行为、肢体语言等间接获取患者信息, 适时采取相应的护理措施。患者入院时宫口已近开全, 宫缩时患者在产床上左右翻转, 用手打腹部并用脚踢床, 医护人员得知患者平素喜欢吃甜食, 给其吃巧克力和牛奶, 转移其注意力, 使其双手不再击打腹部。并时刻关注患者心理状态, 密切观察产科体征和检查, 如胎心、宫缩、产程进展情况, 做好床边胎心监护。着重查看患者的生命体征、腹型、尿色、羊水的性状, 严密观察子宫轮廓的变化、及时发现子宫破裂的先兆[5].
  
  2.1.3 疼痛护理
  
  剧烈的分娩疼痛会导致体内一系列神经内分泌反应, 使血管发生收缩, 胎盘血流减少, 脑供血减少, 酸中毒等, 疼痛让患者精神紧张, 身体不适, 是造成患者精神病复发的应激原[6].焦虑和恐惧可使交感神经兴奋, 引起体内儿茶酚胺分泌增加, 使机体对外界敏感度增加, 导致痛域下降。根据患者的病情选择适合患者的镇痛方法。在第一产程使用音乐疗法、硬膜外镇痛、导乐陪伴分娩、自由体位等分娩镇痛的方法减轻宫缩痛对患者情绪造成的影响。在产房播放一些旋律优美抒情的乐曲, 让患者聆听, 帮助患者放松紧张情绪。宫口开大2~3cm时, 使用硬膜外镇痛, 使用前告知患者使用硬膜外镇痛的注意事项及安全性, 让患者放心使用。按摩腹部和腰背部, 通过按摩能够降低疼痛使患者产生亲切感, 促进医患关系, 增加患者对医护人员的信任感, 并且愿意与助产人员配合, 松弛产道肌肉, 增加内啡肽和生理性催产素的释放, 有利于产程进展。本次案例中, 导乐师始终对患者关怀备至, 态度友好, 尊重患者, 做好解释工作, 使患者配合;宫缩时鼓励并指导用力, 对患者腹部及腰骶部按摩, 提高患者舒适感, 缩短产程。宫缩间歇时劝导休息, 喂食喂水, 并及时擦去汗液, 增加患者对医护人员的信任感。
  
  2.2 产时护理
  
  2.2.1 第二产程护理
  
  助产士应帮助产妇尽量缩短第二产程, 除了指导产妇科学用力和呼吸, 及时对产妇分娩的阶段进行告知。还需根据产妇的意愿选择自由体位, 增加其舒适性。上台接生前提早通知儿科医生和产科医生到位, 以免发生各种情况导致新生儿窒息。此案例中在胎头娩出后患者极不配合, 无法平躺, 并且双腿乱踢、左右翻滚, 双腿夹紧由两位护士将其双腿向两边分开, 一位助产士上台接生, 另一位继续观察产程、胎心, 教其用力, 并且不断鼓励, 给患者喜爱的食物。为了减少对患者的刺激, 用1%利多卡因20ml行会阴神经阻滞加局部浸润麻醉后, 进行会阴侧切, 以缩短第二产程, 尽快结束分娩。患者勉肩困难时, 医生立即协助患者大腿屈曲、双手抱膝, 尽力屈曲大腿, 使大腿紧贴腹壁, 并在患者耻骨联合上向胎儿前肩加压, 助胎肩娩出。新生儿娩出后活力较差, 儿科医生与助产士立即复苏, 1min Apgar评分7分, 经过吸痰、保暖、吸氧后好转, 5min Apgar评分10分, 新生儿无缺血低氧性脑病发生, 无臂丛神经损伤, 无锁骨骨折。患者未发生产后出血、宫颈和阴道撕裂伤、子宫破裂等并发症。
  
  2.2.2 心理护理
  
  妊娠分娩对一位精神分裂症患者会引起很大的心理、生理变化, 助产士需要适时观察, 预防患者自伤行为或攻击他人行为。认真倾听患者主诉, 避免一切不良刺激, 取得患者信任, 使其有安全感。在产程观察中, 医护人员不断鼓励和安慰患者, 减轻患者的焦虑和恐惧心理。接产过程中助产士注意自己的表情、动作、眼神等, 以免对患者造成负面影响。适当地与患者交流, 分散其注意力, 握住患者的双手, 用肢体语言使其感到温暖、安全、被尊重, 消除紧张、恐惧的心理, 使其树立克服困难的信心。胎儿分娩完成后, 表扬患者在分娩过程中的表现, 确保患者能正面享受成功分娩后的喜悦感, 使其在温馨的环境中得到情绪放松和休息。
  
  2.3 产后护理
  
  2.3.1 疾病护理
  
  分娩时的体力消耗, 产后激素水平的改变, 子宫收缩疼痛, 加重了患者精神和身体的负担, 由于产褥期是精神病复发或加重的危险期, 产后有半数患者的病情会发生波动[7].做好精神病相关症状行为的观察与护理, 精神分裂症患者由于受精神症状支配, 不安心住院等诸多因素影响而常发生危险行为, 包括外走、自伤、伤人、毁物、自杀、兴奋或激越等行为, 护理人员要做到预见性护理, 避免以上危险行为的发生[8].产后给患者安排单人病房, 靠近医护办公室, 加强危险物品的管理, 保证其有家属看护, 患者如厕时及时查看, 夜间注意勿使患者蒙头睡觉, 避免意外。注意患者的情绪变化, 以防患者情绪突变做出伤害婴儿的举动。该患者产后看到自己的孩子时情绪愉悦, 在产后第3天凌晨, 患者出现谩骂、恐吓新生儿的行为, 医护人员及时阻止, 无意外发生。
  
  2.3.2 新生儿护理
  
  由于哺乳会影响产妇夜间睡眠及休息, 容易劳累而诱发精神疾病加重, 以及精神类药物的影响, 原则上不宜哺乳。结合产妇精神症状, 由精神科医生会诊后判断产妇是否适合母乳喂养及母婴同室, 必要时把新生儿转儿科观察, 实行母婴分离。对有被害、自罪妄想或自伤、伤人的患者, 应重点护理, 不离视线, 必要时进行保护性护理。此案例患者产后情绪平稳, 无异常行为, 家属为了防止患者在哺乳期间作出伤害婴儿的行为, 拒绝母乳喂养, 对婴儿进行人工喂养。新生儿施行母婴同室护理。产后第3天患者出现了谩骂、恐吓新生儿的行为, 为了婴儿的安全, 立即将患者与新生儿分开, 由专人护理、家人协助护理, 避免新生儿哭闹刺激患者, 既能保证患者的充足睡眠, 预防精神病症的发作, 又能确保新生儿安全。
  
  2.3.3 用药护理
  
  氯氮平是我国最早使用的非典型抗精神病药物之一, 对精神分裂症的治疗具有广谱性, 对部分难治性精神分裂症疗效肯定[9].氯氮平的副作用有流涎、心动过速、低血压、粒细胞缺乏症、镇静、抽搐较为常见。粒细胞缺乏症是较为严重的副作用, 易误诊为呼吸道感染, 如果发现治疗不及时, 会引起死亡。精神药物的不良反应不仅对患者带来影响, 而且可通过乳汁使新生儿出现一些不良反应, 如过度镇静、锥体外系反应、中毒等。护理时特别注意观察病情变化, 遇到可疑症状及时报告医生, 配合治疗, 并写好护理记录, 尤其夜间多加观察, 及时交班。本例患者产后第3天医嘱予氯氮平75mg/d口服治疗6周后复查, 患者服药后出现嗜睡、头晕的情况。精神科医生会诊后, 医嘱将服药时间改在中午或晚上, 尽量减少白天的睡眠时间, 同时保证饮食量的正常摄入, 避免空腹时间服药。此后, 患者嗜睡、头晕状况明显改善。
  
  3 小结
  
  精神分裂症产妇是特殊的患者群体, 由于该类患者的认知和沟通困难, 需要助产士具备敏锐的病情观察能力和临床分析能力。本例患者入院时宫口已近开全, 阴道分娩已不可避免, 在分娩期给予安静、舒适、安全的环境, 加强心理护理与基础护理, 严密观察生命体征及病情变化, 并且运用效果较好的镇痛方法减少刺激, 以防止精神疾病进一步加重;精神分裂症发作期增加护理人员, 进行保护性约束, 放宽会阴侧切的指征, 必要时阴道助产, 尽快结束分娩。产后保证患者的充足睡眠, 确保新生儿安全;及时解除各种不良刺激, 控制和预防产后各种并发症, 坚持对患者进行药物治疗, 从而使其病情能够逐渐稳定, 精神情绪逐渐恢复正常。
  
  参考文献
  
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