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ICU机械通气病人施用集束化镇痛镇静护理干预的效果观察

添加时间:2018/11/21 来源:护理论文网
  摘要:[目的]探讨集束化镇痛镇静护理干预在重症监护病房 (ICU) 机械通气病人中的应用效果。[方法]选择2016年7月-2018年6月在我院ICU接受机械通气治疗的200例病人, 按照入住ICU的时间顺序分为两组, 对照组100例, 行常规镇静护理;观察组100例, 实施常规镇静护理+集束化镇静护理干预。比较两组临床相关指标及干预效果。[结果]两组机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间, 镇静药物使用剂量, 呼吸机相关性肺炎、谵妄发生率, 28d生存率比较差异均有统计学意义 (均P<0.05) .[结论]ICU机械通气病人实施集束化镇痛镇静护理干预有助于缩短疗程, 提高生存率, 降低谵妄发生率, 促进病人康复。
  
  关键词:重症监护病房; 机械通气; 集束化护理; 镇静; 护理干预; 谵妄; 护理效果;
  
  重症监护病房 (intensive care unit, ICU) 机械通气病人是ICU获得性谵妄和乏力的高危人群[1], 谵妄发生率为60%~80%, 会延长病人机械通气时间及住院时间, 获得性乏力的存在也会影响病人接受机械通气时间、功能恢复及病死率[2,3].为减轻机械通气病人在应激环境中的不良情绪及疼痛, 保持体力, 临床医师常在病人的治疗中添加镇静、镇痛等药物。如何避免过度镇静、获得最佳镇静状态是临床面临的棘手问题[4].基于此, 本研究将集束化镇静护理干预应用于ICU机械通气病人中, 效果满意。现总结如下。
  
  1 资料与方法
  
  1.1 临床资料
  
  选取2016年7月-2018年6月在我院ICU接受机械通气治疗的200例病人。纳入标准:短时间内不能脱机的病人。本研究选择机械通气48h至28d病人, 按照常见病种且每个病种入住ICU的时间顺序进行分组。对照组:外科大手术后30例[急性生理学、年龄和慢性健康评分系统 (acute physiology, age and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ评分) 23.0分±1.2分], 神经科重症病人30例 (A-PACHEⅡ评分26.0分±1.3分) , 内科累及呼吸衰竭急症40例 (APACHEⅡ评分25.0分±1.7分) , 其中男64例, 女36例;年龄23岁~91岁 (61.94岁±7.46岁) , 体重指数 (BMI) (17.32±4.28) kg/m2.观察组:外科大手术后30例 (APACHEⅡ评分23.0分±1.8分) ], 神经科重症30例 (APACHEⅡ评分27.0分±1.5分) , 内科累及呼吸系统衰竭急症40例 (APACHEII评分24.0分±1.9分) , 其中男64例, 女36例;年龄33岁~95岁 (62.07岁±7.14岁) , BMI为 (17.63±4.11) kg/m2.两组病人一般资料资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
  
  1.2 方法
  
  按照2013年《美国ICU成年病人疼痛、躁动和谵妄处理指南》[5]、《重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006) 》[6], 医护人员分别对两组机械通气病人进行镇静镇痛药物治疗。所有病人应用咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪啶镇静, 舒芬太尼镇痛, 单一和 (或) 联合使用进行镇痛、镇静。对照组行常规镇静护理, 监测生命体征等。观察组在此基础上展开集束化镇痛、镇静护理干预, 即ABCDE镇静镇痛集束策略, 包含每日唤醒和呼吸协调 (the awakening and breathing coordination, ABC) 、谵妄评估和管理 (delirium monitoring/management, D) 、早期活动或者移动 (early exercise/mobility, E) [7]. (1) ABC:每日06:00开始递减镇静药物剂量, 08:00停止所有镇静药物, 观察病人意识并唤醒与病人沟通。呼吸协调及自主呼吸试验由团队医生完成, 出现呼吸不协调时由医生调整镇静镇痛药物剂量。 (2) D:由ICU护理人员采用Richmond躁动-镇静评分 (Richmond Agit Ation and Sedation Scale, RASS) 每4小时对病人镇静效果进行评估并记录, 维持在0分到-2分为理想效果, 同期对其各项生命体征、镇静药物剂量进行观察记录。 (3) E:每日按照计划进行早期活动。活动包括床上被动活动、主动活动、床上坐起、团队协助下地活动。对照组实施常规护理措施可进行唤醒病人、早期活动、RASS评分, 但与干预组不同的是:无固定的团队人员管理, 唤醒无固定时间, 活动无规律, 未进行相关指标详细记录。
  
  1.3 观察指标
  
  临床指标:记录所有病人机械通气、ICU治疗、住院时间及镇痛镇静药物的用量。干预效果:统计病人意外脱管、呼吸机相关性肺炎 (vantilator associated pneumonia, VAP) 、谵妄发生率及28d生存率。
  
  1.4 统计学方法
  
  采用SPSS19.0软件进行统计学分析, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 进行t检验;计数资料用例数、百分比 (%) 表示, 进行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
  
  2 结果
  
  2.1 临床指标
  
  与对照组比较, 观察组机械通气时间、ICU治疗时间、住院时间缩短, 镇静药物使用剂量减少, 差异均有统计学意义 (P均<0.05) .见表1.
  
  表1 两组各项临床指标对比

  
  2.2 干预效果
  
  与对照组比较, 观察组VAP发生率、谵妄发生率降低, 28d生存率提高, 差异均有统计学意义 (P均<0.05) ;意外脱管率差异无统计学意义 (P>0.05) .见表2.
  
  表2 两组意外脱管、呼吸机相关性肺炎、谵妄、28d生存率比较

  
  3讨论
  
  诸多研究人员推荐, 将ABCDE镇静镇痛集束应用于ICU机械通气病人, 可以有效预防谵妄和乏力[8,9,10].本研究结果提示, 对ICU机械通气病人应用ABCDE镇静镇痛集束化干预, 降低了谵妄发生率。一项关于机械通气病人早期运动锻炼的随机对照试验发现, 早期运动组ICU住院时间和总住院时间短于对照组[11].另有研究报道, 对机械通气病人进行每日唤醒及呼吸同步能缩短谵妄持续时间, 提高出院病人神经功能的恢复, 并缩短ICU病人住院时间和总住院时间[12].本研究结果与麻苗等[13]研究结果一致。28d存活率虽然两组比较差异有统计学意义, 但整体生存率偏低, 尤其是APACHEⅡ评分≥25分的病人在院死亡或出院后28d死亡率高于相关研究者。
  
  本研究首先构建了由高级护士 (副主任护师、ICU专科护士) 、5C认证的医师 (主任医师或副主任医师) 、康复治疗师、呼吸治疗师组成的团队, 对科室医护人员进行培训。Reimers等[14]认为, 高级实践护士有能力促进集束化措施的实施, 可以担任培训者, 承担沟通工作。每日唤醒和呼吸同步策略由5C医生完成, 可减少深度镇静的风险[15], 从而在一定程度上减少甚至预防谵妄的发生, 起到远期保护作用[16].医护团队加强器官功能监测, 依据病人接受机械通气条件和疾病严重程度综合考虑[17], 评估和调整镇静药物的使用剂量。本研究观察组镇静药物的用量低于对照组, 由ICU护士对病人镇静效果、各项生命体征、镇静药物剂量进行观察、记录。团队人员协助病人早期活动。根据每个病人情况进行被动活动、主动活动、床上坐起、下地活动, 早期活动使VAP的发生率较对照组降低。
  
  本研究的局限性在于:虽然构建了医疗团队并进行专业目标培训, 但是想要成功实施ABCDE镇静镇痛集束策略仍有很多困难、消耗大量人力导致工作负荷加重。本研究中有1例病人停用镇静药物, 实施护理干预时发现病人将气管插管咬扁, 表现为气道压力高, 吸痰管下不进去, 直到进行纤维支气管镜检查才发现, 将气管插管拔出重新更换。因此, 应进一步明确其意义, 建立符合我国ICU的相关管理制度、技术规范来发挥其更大的效益[18].本研究未涉及F元素 (家属参与) , 可根据F元素进行现象学研究, 了解ICU医生、护士、治疗师等医务人员和病人家属对于家属参与的认知及意见, 为促进F元素的临床转化提供依据[19].以病人为中心的舒适化浅镇静脉策略 (eCASH) 滴定式镇静策略[20]在ICU机械通气病人中的应用可能更合理。从2013年《成人ICU患者疼痛、躁动及谵妄处理临床实践指南 (PAD指南) 》到ABCDE镇痛镇静集束化措施、再到eCASH, 体现了以病人舒适为核心的镇痛、镇静治疗理念的转变, 镇痛、镇静措施逐步规范化, 由“每日镇静中断”转变为“频繁监测与滴定治疗”, 这一过程中, 规律的疼痛、谵妄和镇静程度评估至关重要[21], 强调对ICU病人早期开始实施浅镇静策略, 并在维持病人意识清醒的状态下给予充分的人文关怀。
  
  综上所述, 给予ICU机械通气病人集束化镇静护理干预有助于缩短疗程, 提高生存率, 降低谵妄发生率, 减少镇静药物的用量, 促进病人康复。在保证病人安全的前提下, 提高医疗护理质量, 使病人受益, 还需要研究者继续探究不同ICU文化背景下构建跨专业的治疗、护理团队[22], 以促进该集束化措施有效实施。
  
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