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心脏瓣膜置换术后病人抗凝管理中应用延续性护理的效果

添加时间:2018/08/30 来源:护理论文网
  摘要:综述在心脏瓣膜置换术后病人出院抗凝管理中延续护理的应用以及应用中存在的问题, 认为在完善“医院-社区-家庭”三维体系的基础上构建具有科学性“护理剂量”的延续护理模式, 能够为更好地开展针对心脏瓣膜置换术后病人的抗凝管理提供理论指导。
  
  关键词:心脏瓣膜置换术; 抗凝管理; 延续护理;
  
  瓣膜性心脏病 (valvular Heart Disease, VHD) 是威胁我国人民群众生命健康的常见病、多发病, 而90%以上病人需要置换人工机械瓣膜[1].瓣膜置换术 (heart valve replacement, HVR) 术后病人需终生规律抗凝治疗, 若不能及时有效地进行抗凝治疗可能会发生出血和栓塞等严重并发症, 甚至会危及生命, 影响病人的术后生存率和生存质量[2].然而, 对HVR出院的病人来说, 由于缺乏时效性、专业性的照护及支持, 出院后仍会遇到不同的健康问题。延续护理在HVR术后出院病人抗凝管理中的应用, 保证了病人抗凝治疗的持续性和有效性, 改善了病人的生活质量, 同时进一步完善了“医院-社区-家庭”模式, 提高了护理服务质量。延续护理在心脏瓣膜置换术后病人抗凝管理中的应用进展综述如下。
  
  1 延续护理的概念及作用机制
  
  1.1 延续护理的概念
  
  延续护理最早源于1981年美国宾夕法尼亚大学护理学院一项为提早出院的易感病人提供出院后家庭随访的研究, 其目的在于提供有效和低成本的健康服务[3].延续护理的概念至今尚未形成标准, 存在多家描述。钱春荣等[4]认为:延续护理是一种将住院护理服务延伸至社区或家庭的新兴护理模式, 主要关注和应对的是病人在不同医疗机构转移期内产生的健康问题和健康需求。伴随着通信技术的发展, 延续护理应用形式更为多样。目前电话随访[5]、家庭访视[6]及网络信息平台[7]等方式已成为进行延续护理的重要手段。其中, 基于网络信息平台的延续护理弥补了电话随访中交流内容抽象的不足, 解决了家庭访视对人员和时间要求高的难题, 节省资源, 受到病人欢迎[8].
  
  1.2 延续护理的作用机制
  
  延续护理是在全世界致力于改善病人出院后生活质量的大背景下[9], 将护理服务的期间延长到病人出院以后, 将护理服务的内容延伸至出院后的健康管理, 保证了病人信息、医护服务及医护患关系三方面的延续。延续护理的运用能及时了解病人出院后的遵医行为与治疗效果, 给予健康教育, 提高病人防治知识, 帮助病人建立良好的生活习惯和生活方式, 达到控制疾病的目的。研究显示:延续护理对改善病人预后、促进病人康复、提高病人生活质量、降低再住院率及卫生服务成本具有十分重要的意义[10].
  
  2 延续护理的应用
  
  延续护理应用于HVR术后病人抗凝管理中, 具体体现在抗凝认知情况、抗凝治疗依从性和相关并发症的发生情况3个方面。
  
  2.1 抗凝认知情况
  
  抗凝认知包括抗凝重要性、定期复查凝血酶原时间 (PT) 和国际标准化比值 (INR) 意义、用药对抗凝、食物对抗凝的影响等[11].有研究显示:病人抗凝认知良好与否和并发症发生有显着相关性[12], 符合Kim等[13-14]的研究结果。病人通过对抗凝知识进行学习, 了解了抗凝的重要性和并发症的危害性, 进而充分发挥主观能动性, 表现出较好的遵医行为。但在实践研究中发现:延续护理在HVR术后病人抗凝认知的管理方面仍受到多方面因素的制约。屈清荣等[15]研究证明:HVR术后病人抗凝认知情况与其社会支持度、抑郁程度和现居住地有相关性。
  
  2.2 抗凝治疗依从性
  
  抗凝治疗依从性是指病人及其照顾者严格遵照医嘱, 坚持按照正确的方法、剂量服用抗凝剂, 同时包括定期监测PT或INR以及执行正确生活方式等方面的遵照程度[16].治疗依从性内容包括服药、定期复查、自我监测、合理饮食等[17].良好的依从性是保证病人有效进行自我保健的基础。陆洋等[18]从健康知识水平、术后病程、医疗费用支付方式加以分析影响HVR术后病人抗凝治疗依从性的原因, 结果显示3个因素均与病人抗凝治疗依从性之间存在直接关系。
  
  2.3 抗凝治疗相关并发症
  
  在抗凝治疗过程中抗凝不足会出现血栓栓塞, 抗凝过量则会导致出血。许建屏等[19]在对中国人HVR术后低强度治疗3 000例随访1年报告中提到:出血是国人HVR术后抗凝治疗的主要矛盾。在屈清荣等[15]的研究中发现:抗凝依从性不是抗凝相关并发症的预测因子, 而抗凝认知与社会支持是抗凝相关并发症的显着预测因子。因此, 在对HVR术后病人进行抗凝管理的延续护理服务中, 提高病人对抗凝剂的认知程度, 加强医院、病人及其家属之间的良好沟通及支持, 对降低抗凝并发症发生率尤为重要。
  
  3 应用效果
  
  将延续护理应用于HVR术后病人抗凝管理中具有多方面的益处。从医疗机构角度来看, 提高了护理服务质量和病人满意度, 促进医疗卫生体系的建立;从病人角度出发, 改善了病人的预后, 提高了病人的生活质量。
  
  3.1 提高护理服务质量和病人满意度
  
  传统的护理服务模式中病人出院后便失去了专业的健康照护及指导, 而病人只有在出现不适症状时才会进入医院治疗, 导致病人的病情不能得到及时有效地控制, 再入院率上升。然而, 将延续护理应用于HVR术后病人的抗凝管理中具有时效性、协调性。吴慧兰等[20]对HVR术后病人进行为期1年的延续护理研究, 结果表明:延续护理能够提高病人的满意度, 同时, 进一步完善院内院外的护理服务体系及质量。
  
  3.2 改善换瓣术后病人的预后及生存质量
  
  换瓣术后出院病人由于各种因素, 缺乏专业、连续的抗凝指导, 容易出现一系列生理和心理问题, 如不规律服药、不定期监测抗凝指标、无法处理不良反应以及内心失落、疲惫或焦虑等状况。延续护理与抗凝管理的结合使医护人员在关注病人院外病情变化的同时, 也了解了病人的心理状况。许丹娜等[21]结果表明:对HVR术后病人实施连续、协调、全面的延续护理, 能够增强其治疗疾病的信心以及提高社会适应能力和生存质量。
  
  4 延续护理实践中的不足与建议
  
  4.1 构建规范化延续护理的运用模式与方案
  
  目前, 各医院各科室开展的延续护理存在较大的差异[22], 实施方案缺乏循证依据, 干预方式、实施时间缺乏统一性及规范性, 也没有相关指导和标准, 仅凭借经验式的护理模式。覃桂荣[23]研究发现:目前延续护理实施情况仍然欠佳, 且在实施过程中参与此项工作的护理人员能力参差不齐、延续护理的内容及操作流程均无相关指导及标准, 这一现状使延续护理模式的运行不够严谨。结合文献报道:对HVR术后出院病人抗凝管理来说, 医护人员应在循证医学及护理的基础上, 紧扣其所面临的“终身合理服药”与“定期监测”等关键环节, 规范延续护理的服务内容与服务流程, 构建规范化延续护理实施方案, 以保证延续护理实施的有效性[24].
  
  4.2鼓励并发挥医院-社区-家庭三维延续护理服务体系的联合作用
  
  社区护理是医院服务的延续, 是连接医院和家庭的重要纽带, 也是国内医疗有待发展的重要领域[25-26].现阶段由于我国延续护理仅处于起步阶段, 只在有限的层面上从病人的角度来考察, 忽略了病人家庭支持的必要性;医院和社区卫生服务中心之间联动性不强[27], 以及病人对于社区卫生服务中心的医护人员缺乏信任[28]等因素导致我国医院-社区-家庭的三维体系的联合优势未得到充分的体现。近年来, 国家开始重视社区卫生服务中心的完善与发展, 在《全国医疗卫生服务体系规划纲要 (2015年-2020年) 》指出, 医院通过技术支持、人员培训、管理指导等多种方式, 提高社区卫生机构的服务能力及水平, 加强完善治疗-康复-长期护理服务链, 支持社区卫生服务机构建设[29].这一举措, 加强了社区-医院关系链的紧密性, 同时增强了社区卫生服务中心的“战斗力”.因此, 充分调动“以医院为中心、社区为基础、家庭为支撑”的三维延续护理服务体系的积极作用, 是推进延续护理进程的必要方式。
  
  5 小结
  
  延续护理的实施不仅仅是向病人传播健康教育知识, 而且能及时给予正确的指导与帮助, 同时倡导病人与家庭的双向教育干预, 避免了病人从医院过渡到家庭出现的脱节, 解决了病人出院后支持不足的问题, 以维护病人的整体健康[30-31].通过出院指导、发放健康教育手册、电话随访等多种形式, 针对HVR术后病人的抗凝认知、抗凝依从性以及相关并发症3个方面进行延续护理, 能够加强病人对抗凝管理和自我保健重要性的认识, 从而提高遵医行为、改变不良的生活方式, 降低并发症发生率, 改善生存质量。目前延续护理在HVR术后病人抗凝管理中的应用, 对“护理剂量[32]”仍未有过较准确、具体的研究。另外, 延续护理工作的推进仍受到资金、政策、人员等多方面的制约。因此, 围绕延续护理服务中“护理剂量”这一关键点进行全面、深入地研究与探讨, 对HVR术后病人的抗凝管理, 将会提供充足而有力的理论指导。同时, 通过构建规范化的延续护理模式及方案, 并充分调动医院、社区、企业、政府的积极性能保证延续护理的推广且有效开展。
  
  参考文献
  
  [1]仲京, 刘旸, 解士胜, 等。人工机械心脏瓣膜的发展与展望[J].透析与人工器官, 2006, 17 (1) :22-26.  
  [2]金玉爱, 王美兰, 陈晓宇。心脏瓣膜置换术后患者对抗凝治疗依从性的调查[J].护理与康复, 2008, 7 (1) :19-21.  
  [3]钱春荣, 朱京慈, 陈颖峥。延续护理对脑卒中患者出院后独立生活能力和出院护理满意度的影响[J].第三军医大学学报, 2011, 33 (8) :841-844.  
  [4]钱春荣, 朱京慈, 杨燕妮。国内外延续护理的研究方案及构建[J].中华现代护理杂志, 2012, 18 (21) :2481-2484.  
  [5]乔娟, 刘晓辉, 单岩。电话随访在出院患者延续护理中的研究进展[J].护理学杂志, 2012, 27 (20) :95-97.  
  [6]杨倩蓉, 杨明莹, 王剑松, 等。我国延续护理的应用研究现状[J].护理学报, 2014, 21 (9) :17-19.  
  [7]黄乐春, 温贤秀, 吴玉芬, 等。延续性护理服务中心的设置与实践[J].中国护理管理, 2015, 15 (2) :173-175.