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结构化皮肤护理方案对ICU失禁相关性皮炎的预防效果

添加时间:2018/08/27 来源:护理论文网
  摘要:综述结构化皮肤护理方案预防重症监护室 (ICU) 失禁相关性皮炎 (IAD) 的研究进展, 介绍ICU病人IAD结构化皮肤护理方案的评估基础, 分析ICU病人IAD的危险因素特点, 阐述构建IAD预防结构化皮肤护理方案的措施及依据。指出建立标准化的护理规范有助于IAD的预防, 对ICU病人IAD预防措施需要针对个体考虑IAD危险因素, 进行有针对性的干预。结构化皮肤护理方案可降低ICU病人IAD发生率、减轻IAD严重程度、降低成本支出及耗费。
  
  关键词:失禁相关性皮炎; 重症监护室; 结构化; 皮肤护理;
  
  失禁相关性皮炎 (incontinence-associated dermatitis, IAD) 是由于皮肤暴露于尿液或粪便中引起的皮肤损伤与炎症[1], 主要发生于会阴部、臀部、腹股沟等部位, 表现为红斑、红疹、浸渍、皮肤剥脱等, 伴有烧灼、疼痛、瘙痒或刺痛感, 伴或不伴感染[2].重症监护室 (ICU) 病人是IAD的高危人群, 在ICU发病率达36%~50%[3].IAD治疗困难且护理难度高, 是一种高成本、高频率的照护, 耗费大量护理时间, 同时增加压疮发生风险, 给病人的生理和心理造成严重困扰, 因此, 对ICU病人IAD的有效管理中预防环节更为重要, 构建预防ICU病人IAD结构化皮肤护理方案对降低ICU病人IAD发生率有重要意义, 现综述如下。
  
  1 构建IAD预防结构化皮肤护理方案的评估基础
  
  IAD专家共识小组[1]不推荐为IAD开发一个独立的风险评估工具, 但需要具备对IAD主要危险因素的认识。Brown等[4]通过研究得出IAD的危险因素由会阴部的环境、病人的如厕能力和组织的耐受性3方面构成。绝大多数ICU病人存在至少一项发生IAD的危险因素, 很多病人存在多种危险因素, 并且这些危险因素大多在转入ICU前就已存在。
  
  1.1 失禁导致病人会阴部的环境恶劣
  
  失禁类型 (大便失禁、大小便双重失禁、尿失禁) 、频繁性失禁发作 (尤其是粪便) 、使用封闭性产品[5]是IAD的主要危险因素。由于失禁, 尿液和/或粪便中的水分进入和留存在角化细胞中, 引起肿胀和角质层结构破坏, 导致皮肤出现肉眼可见的变化 (如浸渍) [6];同时刺激物容易穿透角质层、加重炎症, 表皮也更容易因接触衣物、失禁垫或床单所引起的摩擦而受伤[2].张娜等[7]通过对58例危重症大便失禁病人大便中蛋白酶含量的测定, 得出危重症的大便失禁病人粪便中水样便的蛋白酶含量明显高于软便及稀便, 而蛋白酶对皮肤具有强烈的刺激性, 因此水样便的危重病人更是护理中的重点。
  
  1.2 如厕能力缺失导致ICU病人发生IAD
  
  ICU病人病情危重, 大便失禁是其常见的临床症状, 由于病人严格卧床、机械通气、意识障碍等因素影响其对排便的感知和表达, 没有如厕排便能力, 失禁的大便持续刺激病人肛周皮肤而出现红疹或皮肤潮红, 甚至出现皮肤破溃、糜烂, 且因粪便清理需要频繁更换尿布、尿垫, 极易加重局部感染和创面损伤, 可引起败血症等严重并发症, 增加了病人痛苦, 甚至危及病人生命。Bliss等[3]用比例风险回归模型分析得出, ICU病人发生IAD的独立危险因素为大便失禁及认知意识的降低。
  
  1.3 ICU病人病情危重, 同时具备多个IAD危险因素
  
  ICU病人在失禁刺激下更易导致IAD, 谢春晓等[8]经单因素分析指出白蛋白指标、给氧途径、机械通气、镇静剂使用、失禁频次、体温、慢性疾病、抗菌药物、Braden分值都是IAD危险因素。吴娟等[9]通过对143例失禁病人进行研究评估, 采用Logistic多元回归分析得出低蛋白血症、组织缺氧以及发热是危重病人IAD的危险因素, 在临床护理工作中应加以重视。林朱梅等[10]采用成组匹配病例对照研究对ICU肠内营养相关性腹泻 (ENAD) 病人发生IAD的危险因素进行分析, 提示入院急性生理与慢性健康 (APACHEⅡ) 评分高, 需要吸入高氧浓度的ENAD病人, 其发生IAD的风险高。
  
  2 构建IAD预防结构化皮肤护理方案的措施依据
  
  对ICU病人IAD预防措施需要针对个体考虑IAD危险因素, 进行有针对性的干预。2014年9月世界IAD专家小组在伦敦召开会议并发表专家共识《失禁相关性皮炎:推进预防工作》建议建立标准化的护理规范将有助于lAD的预防。
  
  2.1 有效管理排泄物
  
  处理失禁, 以识别和治疗可逆的病因 (如尿路感染、便秘、利尿剂) , 最大限度地消除皮肤与尿液和/或粪便的接触。单纯粪失禁或尿粪双失禁临床护理相对困难。各类导管型装置的运用, 如肛管、气管插管、三腔二囊管等。陈彦等[11]将气囊导尿管用于ICU大便失禁呈水样便病人的引流, 明显缩短大便失禁病人肛周皮肤痊愈的时间, 减轻了病人的痛苦, 提高了护理质量。周燕等[12]将造口袋用于重症病人粪失禁护理中, 不仅能保护皮肤, 且利于破损皮肤的愈合, 效果良好。魏红云等[13]将造口袋负压吸引用于危重症大便失禁的病人, 均能有效保护病人的皮肤, 减轻病人的痛苦, 减轻护士工作量, 降低护理成本。
  
  但在2014年IAD专家共识中考虑到肛门结构损伤的危险, 不建议将大规格导尿管用作肛管使用。使用造口袋收集粪便及敷料粘贴保护皮肤均未涉及肛门皱褶处皮肤保护方法, 在临床实践应用中很容易导致肛周敷料脱落。需要采用关键技术对病人失禁早期即开始进行肛周皮肤保护, 解决敷料容易脱落问题, 确保粘贴效果, 实现有效粘贴, 减少更换频次和敷料耗费。
  
  2.2及时进行皮肤清洁, 避免粪便浸渍
  
  ICU病人病情重、活动能力差, 常因胃肠营养不当、神经功能紊乱或由于长期大量应用广谱抗生素致胃肠道内菌群失调而引起大便失禁[14].长期卧床自理能力严重受限、抵抗力低下, 失禁后不能主动变换体位配合粪便收集和接受皮肤清洁, 肛周皮肤常处于潮湿和粪便侵蚀状态, 护理难度大。免冲洗的皮肤清洗剂在使用之后能留在皮肤上并且迅速变干, 从而消除手动干燥皮肤导致的摩擦。使用免冲洗清洗剂不仅对皮肤有益, 也能节约人员时间和提高效率[15-19].失禁护理湿巾由软滑材料制成以减少摩擦造成的损伤, 减少护理负担, 提高护理人员的满意度[18].用于清洗、保护和修复的失禁护理湿巾 (例如三合一产品) 融多种产品于一身而简化了操作步骤, 节约了护理时间[2,19].
  
  2.3 使用皮肤保护剂, 避免长期接触刺激物
  
  2.3.1皮肤保护剂的应用
  
  预防lAD的关键在于解除刺激物的存在, 让皮肤远离尿液和粪便的刺激。皮肤保护剂在角质层与潮湿或刺激物之间形成防水保护层, IAD专家共识中指出皮肤保护剂被确定可以有效预防IAD的发生。皮肤保护剂指喷洒皮肤后形成一层封闭且半透明的保护膜, 方便皮肤呼吸、防止浸渍, 以减少尿液或粪便刺激[20].有研究提出:当病人有IAD风险时给予皮肤保护剂, 同时组合型皮肤护理方案中也要求使用皮肤保护剂[21-22].
  
  宋娟等[23]比较不同的皮肤保护剂和护理方法对预防重症病人IAD的效果, 4组病人分别8h、12h清洗皮肤后喷涂主要成分为二甲硅油的硅酮敷料或丙烯酸酯三聚物的皮肤保护膜, 均在局部形成透明不溶于水的保护膜。有研究表明:两种皮肤保护剂相同使用频率下, 硅酮敷料预防IAD效果优于皮肤保护膜, 相同的皮肤保护剂不同的使用频率下IAD发生率比较差异无统计学意义。但本研究在制订评价指标时未将护理经济成本和人力成本的对比指标纳入研究, 不能得出不同皮肤护理方法在护理成本方面的比较结果。
  
  2.3.2皮肤保护剂与其他敷料应用的比较
  
  陈瑞平等[24]将某医院ICU和神经科ICU的114例大便失禁病人分成3组, 研究皮肤保护膜、半透膜敷料以及二者联合应用在危重病人IAD皮肤保护中的效果, 结果皮肤保护膜和半透膜敷料的联合应用在降低IAD的发生率、延缓IAD的发生时间及减轻严重程度方面效果优于两者单独应用。蒋学娟等[25]将180例ICU病人采用随机分组方法研究3M皮肤保护膜、银尔舒及赛肤润应用效果, 提示3种敷料均能有效减少ICU病人IAD的发生, 赛肤润预防成本最低。谭太蓉[26]使用3M皮肤保护膜预防IAD, 魏艳菊等[27]将康惠尔贴应用于肝胆外科重症病人肛周皮肤损伤的预防, 吕素君等[28]通过皮肤保护膜联合透明薄膜敷料在大便失禁病人中皮肤保护中的效果观察, 证实3种方法在危重症大便失禁病人的皮肤保护中均有肯定的疗效。
  
  用敷料保护皮肤能隔离尿液和粪便对皮肤的刺激, 但敷料更适用于扁平或轮廓起伏不大的地方, 例如臀部或骶椎部位。皮肤皱褶处或经常出现潮湿和污物污染的皮肤可能严重影响使用敷料的效果, 皮肤保护的关键和难点就是此部位的有效保护, IAD专家共识对于特殊部位如肛周皱褶处的皮肤保护未提出处理建议, 而此问题正是失禁病人肛周皮肤保护是否有效的关键环节, 需要更深入的临床研究来解决此问题。
  
  3 结构化皮肤护理方案预防ICU病人IAD的应用效果
  
  3.1 实行结构化皮肤护理方案降低IAD发生率
  
  冯洁惠等[29]通过开展循证培训, 建立防控流程, 加强医护沟通, 进行质量控制等推行防控指引, 对比应用指引前后IAD的发生率及严重度发展情况, 结果实施防控指引前与实施后IAD的发生率分别为28.51%与20.97%, IAD轻度、中度、重度及并发真菌性皮疹的病例数低于实施前。防控指引对危重病人IAD的预防控制有较好的临床指导作用。随后冯洁惠等[30]运用循证方法得出最佳证据, 结合团队的临床经验及病人需求制订IAD护理规范, 包括循证培训计划、风险预警流程、伤口分级护理流程和医护有效沟通模式。并将其应用于ICU质量改进项目中, 结果改进前、中、后IAD的总发生率呈下降趋势, 分别为22.43%、16.06%、13.90%, 应用循证实践规范了lAD护理, 改善护理质量、确保病人安全。
  
  持续质量改进对降低IAD发生率具有积极作用。戴雪梅等[31]通过优化质量控制小组, 明确IAD质量控制频次, 严格执行质量控制过程, 并定期分析反馈。质量控制改进后IAD发生率从40.21%降低到25.00%.纪明哲等[32]对60例ICU重症病人研究显示:集束化护理策略较常规护理方法相比, 对于大便失禁的重症病人可以有效降低IAD的发生率, 减少护理工作量, 减轻病人痛苦, 临床上具有应用推广价值。窦超等[33]在ICU使用医护标准化沟通方式使IAD的发生率由2.5%降至1.0%, 通过护士和医生全方位的协作过程, 让护士在匆忙的工作中也能有据可循, 使护理工作程序化、简单化, 及时向医生反馈信息, 信息被完整、准确、清晰地传递, 医生更全面更客观地接受信息, 及时准确地对病情做出判断。
  
  3.2 实行结构化皮肤护理方案降低ICU病人IAD严重程度
  
  贾静等[34]对80例ICU病人采用常规护理与实施结构化护理方案研究显示:采用结构化皮肤护理方案发生IAD的严重程度显着低于常规护理组。单君等[35]构建了包括IAD的风险评估、预防IAD的护理措施及IAD严重程度的评估3个方面的护理流程和标准, 并将预防危重症病人IAD的护理流程应用于88例住院危重症病人IAD的预防, IAD的发生率由实施流程前的25.7%降至4.5%.陈亚梅等[36]研究预防失禁相关性皮炎护理流程在危重症病人中的应用, 整个流程以护理程序为基础, 实施评估、诊断、计划、实施、评价, 充分发挥临床护理人员的主观能动性, 结果观察组IAD发生率4.4 5%, 显着低于对照组24.77%, 说明此护理流程的应用可有效预防IAD的发生。
  
  3.3 实行结构化皮肤护理方案降低成本支出及费用
  
  由于皮肤破损导致敷料粘贴困难、更换频率高, 增加皮肤护理难度和费用支出, 护理人员工作量和心理压力较大。国外研究在关注IAD预防效果同时还关注预防措施所占用的护理时间和医疗费用等问题, 并进行研究比较。在任何一个护理环境中预防和处理IAD的主要费用项目可能是临床医生和护理人员所花时间折算的费用。任何财务分析都必须考虑床单更换的费用、洗涤费用以及其他费用, 例如围裙、手套、皮肤清洗剂、保护剂的费用和处理被弄脏物品的费用。调查发现:每次大便失禁后为病人清洗至少需要2名护士20min[37].Bale等[38]在2个护理中心推出结构化皮肤护理方案 (皮肤清洗剂、护肤霜和保护膜) 之后研究了护理时间和消耗品方面的经济因素。3个月后发现IAD和I期压疮显着减少, 每位病人皮肤护理时间每天节省34min以上。另一项研究在超过900名护理中心病人中评估了4套不同皮肤护理方案的经济因素, 其中3套方案在每次失禁后使用皮肤保护剂, 第4套方案 (聚合物保护膜) 1周仅3次。发现4套方案的IAD患病率无明显差异, 但每次失禁的费用总额 (包括产品、人工和其他物品) 方面, 用保护膜比用凡士林软膏或氧化费用锌明显更低[39].研究证明:简化的皮肤护理并减少接触时间的有效的IAD预防或处理方案能节约费用[2].实行结构化皮肤护理方案 (皮肤清洗剂+保护剂) 可大幅降低IAD发病率, 并大幅减少费用[38,40-41].
  
  4 展望
  
  构建ICU病人结构化皮肤护理流程预防对降低IAD发生率有重要意义, 而在此流程中皮肤护理的难点在于缺乏完善的管理监控及可行的工作流程, 导致护士不能及时有效地落实各项措施。皮肤保护的关键是隔离措施是否成功, 重点环节和难点就是此部位的有效保护, 专家共识对于特殊部位如肛周皱褶处的皮肤保护未提出处理建议, 而此问题正是失禁病人肛周皮肤保护是否有效的关键环节。因此, 需进一步研究采用关键技术在病人失禁早期即进行干预, 对病人失禁早期即开始进行肛周皮肤保护, 解决敷料容易脱落问题, 确保粘贴效果, 实现有效粘贴, 减少更换频次和敷料耗费, 避免大便对皮肤的直接刺激, 提高预防效果, 降低IAD发生率, 减轻病人痛苦, 降低护士护理工作量, 提高IAD护理管理质量。
  
  参考文献
  
  [1]Doughty D, Junkin J, Kurz P, et al.Incontinence-associated dermatitis.Consensus statements, vidence-based guidelines for prevention and treatment, current challenges[J].J Wound Ostomy Continence Nurs, 2012, 39 (3) :303-315.
  [2]Gray M, Beeckman D, Bliss DZ, et al.Incontinence-associated dermatitis:a comprehensive review and update[J].J Wound Ostomy Continence Nurs, 2012, 39 (1) :61-74.  
  [3]Bliss DZ, Savik K, Thorson MA, et al.Incontinence-associateddermatitis in critically ill adults:time to development, severity, and risk factors[J].J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011, 38 (4) :433-445.  
  [4]Brown DS, Sears M.Perineal dermatitis:a conceptual framework[J].Ostomy Wound Manage, 1993, 39 (7) :20-25.
  [5]Kottner J, Blume-Peytavi U, Lohrmann C, et al.Associations between individual characteristics and incontinence-associated dermatitis:a secondary data analysis of a multi-centre prevalence study[J].Int J Nurs Studies, 2014, 51:1372-80.  
  [6]Ichikawa-Shiegeta Y, Sugama J, Sanada H, et al.Physiological and appearance characteristics of skin maceration in elderly women with incontinence[J].J Wound Care, 2014, 23 (1) :18-30.  
  [7]张娜, 丛辉, 吴娟。危重症患者粪便性状及APACHEII评分与粪便中蛋白酶含量的关系[J].中国实用护理杂志, 2013, 29 (11) :62-64.  
  [8]谢春晓, 张娜, 吴娟。失禁患者发生失禁相关性皮炎危险因素的Logistic回归分析[J].护理学报, 2013, 20 (11) :4-7.  
  [9]吴娟, 张娜, 单君, 等。危重症患者失禁相关性皮炎影响因素分析[J].中华现代护理杂志, 2014, 20 (21) :2677-2679.  
  [10]林朱梅, 马盈盈, 林丽婷。ICU肠内营养相关性腹泻患者失禁性皮炎危险因素的研究[J].中国实用护理杂志, 2016, 32 (23) :1765-1769.  
  [11]陈彦, 黄碧灵, 蓝惠兰, 等。气囊尿管在ICU患者大便失禁的应用与护理[J].护士进修杂志, 2008, 23 (9) :842-843.  
  [12]周燕, 孙君平。人工肛袋在ICU大便失禁患者的应用与护理[J].护士进修杂志, 2012, 27 (5) :466-467.