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2例新生儿先天性双侧后鼻孔成形术的护理

添加时间:2019/01/22 来源:护理论文网
  摘要:总结2例新生儿先天性双侧后鼻孔成形术的护理。护理要点:重视早期识别及诊断, 做好口咽通气管的护理, 术后妥善固定扩张管, 保持扩张管的通畅, 保护鼻腔皮肤, 加强术后的喂养训练, 同时做好出院指导。2例患儿后期成功撤除扩张管, 建立经鼻呼吸, 恢复良好。
  
  关键词:新生儿; 后鼻孔闭锁; 护理;
  
  新生儿先天性后鼻孔闭锁 (congebital choanal atersia, CCA) 是临床上少见的新生儿先天性畸形, 发病率为1/7 000~1/8 000, 单侧多于双侧[1], 主要表现为出生后鼻塞、气促、呼吸困难, 其中呼吸困难表现为吃奶或闭口时呼吸困难加重, 张口啼哭时呼吸困难及紫绀反而减轻, 易误诊为其他呼吸系统疾病。一旦确诊CCA, 手术治疗是唯一方法[2].2016年8月, 本院新生儿重症监护室收治了2例双侧CCA患儿, 经手术治疗及护理后带管出院, 后期顺利撤除扩张管, 随访1年恢复良好, 现将护理报告如下。
  
  1 病例简介
  
  病例1, 男, 3d, 胎龄35+3周, 出生体质量2 850g.因生后考虑“新生儿呼吸窘迫综合征”在当地医院新生儿科治疗, 治疗期间由于撤机困难, 气管插管皮囊加压给氧下于2016年8月10日转入本科。入科查体:反应好, 呼吸促, 60次/min, 两肺呼吸音稍粗, 未闻及干湿啰音。予呼吸机支持, 呼吸机氧浓度 (FiO2) 25%, 脉搏氧饱和度 (SpO2) 93%, 血气分析及血常规检查显示正常。入科后给予呼吸机支持及禁食、补液治疗, 并完善相关检查。入科第2天行鼻部CT检查显示双侧后鼻孔闭锁, 诊断为双侧CCA.立即撤机, 改为放置一次性新生儿口咽通气管, 并开奶, 鼻饲喂养, 母乳5ml每3h1次, 完善术前准备, 入科第7天行双侧后鼻孔成形术。术后放置双侧扩张管, 建立经双侧扩张管呼吸, 第2天继续鼻饲喂养, 逐步过渡至全量口服喂养, 同时预防性使用拉氧头孢钠抗感染。术后患儿恢复良好, 住院31d医嘱带管出院。电话和门诊随访1年, 术后57d时五官科门诊撤除一侧扩张管, 66d时撤除另一侧扩张管, 建立经鼻呼吸, 呼吸平稳。
  
  病例2, 女, 3d, 胎龄37+4周, 出生体质量2 440g.因“生后呼吸困难1d”于2016年8月18日入住于本院新生儿科, 头罩吸氧下反复高碳酸血症, 血气分析显示PCO2在56.1~84.5mmHg, 给予气管插管皮囊加压给氧后转入本科。入科查体:反应好, 呼吸促, 78次/min, 三凹征 (+) .予呼吸机支持, FiO230%, SpO295%.血气分析显示:pH7.132, PCO274.5 mmHg, 乳酸 (Lac) 1.8mmol/L.血常规检查显示正常。入科后给予呼吸机支持及禁食、补液治疗, 并完善相关检查。入科第3天行鼻道造影显示双侧后鼻孔闭锁;鼻部CT检查显示两侧鼻腔变窄, 黏膜增厚, 诸副鼻窦改变。诊断为双侧CCA.立即撤机, 改为放置一次性新生儿口咽通气管, 并开奶, 鼻饲喂养, 母乳10ml每3h1次, 完善术前准备, 入科第11天行双侧后鼻孔成形术。术后放置双侧扩张管, 建立经双侧扩张管呼吸, 第2天继续鼻饲喂养, 逐步过渡至口服喂养。术后血常规显示:白细胞计数12.07×109/L, 超敏C反应蛋白6mg/L.使用注射用头孢呋辛钠抗感染, 住院48d医嘱带管出院。电话和门诊随访1年, 术后67d时五官科门诊撤除一侧扩张管, 81d时撤除另一侧扩张管, 建立经鼻呼吸, 呼吸平稳。
  
  2 护理
  
  2.1 早期识别及诊断
  
  CCA临床罕见, 由于患儿生后即出现呼吸困难, 其症状与呼吸窘迫综合征相似, 在临床上容易漏诊或误诊。因此, 加强病情观察, 一旦怀疑CCA, 及时给予鼻道造影及鼻部CT检查以明确诊断。本组2例患儿出生后均因“呼吸困难或撤机困难”带气管插管行皮囊加压给氧转入本科, 入科后均对患儿行5Fr胃管经鼻插入, 但置管过程困难, 置入长度20~30mm, 双侧均受阻, 考虑双侧CCA, 后行鼻道造影及鼻部CT, 确诊为双侧CCA.
  
  2.2 口咽通气管的护理
  
  CCA患儿的呼吸困难源于鼻腔通气受阻, 并非肺部疾病影响, 无机械通气的指征, 因此只需放置口咽通气管即可改善患儿呼吸。放置口咽通气管时动作轻柔, 把口咽管的咽弯曲部分插入口腔, 当头端接近口咽部后壁时, 将其旋转180°[3], 使其弧度弯曲部分恰好压住舌体, 末端位于唇缘, 并用3M胶布“工”字形固定于双唇中央, 固定时注意露出通气管双侧侧孔, 利于呼吸。口咽通气管放置易引起咽反射, 致呕吐咳嗽, 选择型号以患儿舒适为度, 因此安置口咽通气后注意患儿咽反射, 及时调整口咽通气管;经口呼吸缺乏上气道对气体的加温湿化, 患儿易出现口腔分泌物增加及口干等症状, 因此气体需加温湿化;同时每天使用5%碳酸氢钠溶液及等渗盐水每4h交替口腔护理, 发现患儿嘴唇干燥予维生素E涂抹;每班检查口腔黏膜、通气管的位置及固定情况, 观察患儿呼吸改善情况, 每天用等渗盐水清洗口咽通气管。本组2例患儿在入科2d、3d完成鼻道造影及鼻部CT检查后诊断为CCA, 予彻底清理呼吸道, 地塞米松、肾上腺素氧雾后放置一次性新生儿口咽通气管, 其中病例2在一次性新生儿口咽通气管放置后出现咳嗽反射、呕吐, 考虑因口咽通气管置入过深引起, 予调整位置后改善不明显, 更换为早产儿口咽通气管, 无呕吐及烦躁不安情况出现, 同时2例患儿均采用湿化器加温湿化, 氧流量4~5L/min, 湿化温度32~34℃, 使用口咽通气管5d、8d后行手术治疗。
  
  2.3 术后扩张管的护理
  
  CCA患儿在术中使用等离子刀将后鼻孔消融成环形, 术后留置起支撑作用的扩张管, 手术失败的主要原因是由于后鼻孔再次闭锁, 因此留置的扩张管通畅与否是其手术治疗成功与否的重要关键。
  
  2.3.1 扩张管的固定
  
  CCA患儿术后扩张管起支撑作用, 通常需放置3个月[4], 禁止脱落, 而扩张管的留置及频繁的吸引造成患儿舒适度的降低, 出现烦躁不安、哭吵影响扩张管的固定, 因此扩张管的固定非常重要。术中留置扩张管时加强固定, 术后回病房后使用3M加压固定胶带进行再次交叉固定, 加强扩张管固定巡视, 保持胶布清洁干燥, 如出现胶布被痰液污染或松脱情况, 予以更换, 更换时双人配合, 一人一手固定患儿头部, 一手固定扩张管, 避免扩张管脱落, 另一人予以胶布的松解及固定;日常护理集中操作, 减少刺激, 保持环境安静, 每1~2d给予沐浴及抚触以提高身体舒适度, 减少烦躁不安、哭吵;术后2周是窦道形成期, 2周后可以适当取出扩张管用等渗盐水进行清洗, 清洗后再将扩张管放置回鼻腔, 妥善固定, 放置时注意动作轻柔;术后2周内如发生扩张管脱落, 切不可盲目自行放置扩张管, 需立即通知五官科医生进行处理。本组2例患儿术中用7号丝线固定扩张管, 并将余线尾端缠绕于胶布往前额方向进行固定, 术后安返病房按上述方法固定及护理, 未发生扩张管脱落。
  
  2.3.2 扩张管及鼻腔的清理
  
  后鼻孔成形术引起鼻腔创伤, 且扩张管的放置造成患儿不适, 哭吵后分泌物增加, 易引起分泌物堵塞[5].新生儿扩张管直径小, 患儿不配合, 清理时难度大, 因此, 扩张管及鼻腔的清理是护理的难点。清理扩张管前, 注意选择时机, 一般在喂奶前, 以防止呕吐引发窒息;清理时, 扩张管内分泌物粘稠使吸痰管插入时有阻力, 使用温热的等渗盐水冲洗一侧扩张管, 冲洗时双人操作, 一人先将患儿安置于平卧仰头位, 头向后仰, 枕头垫在肩下, 并持含等渗盐水5ml注射器对一侧扩张管进行冲洗, 冲洗时速度需成滴水状, 另一人吸引对侧扩张管, 边滴等渗盐水边提边旋转吸痰管, 彻底清理分泌物, 保持扩张管内通畅;扩张管放置可导致鼻腔内黏膜水肿, 分泌物增加, 使用1%呋麻滴鼻液滴入扩张管与鼻腔间隙减轻水肿。本组2例患儿按上述护理方法每天清理扩张管及鼻腔5~6次, 呼吸平稳。
  
  2.3.3 鼻腔皮肤保护
  
  扩张管与鼻道的摩擦、频繁吸引、清理分泌物易损伤鼻腔黏膜, 导致出血、局部感染, 同时扩张管固定易压伤鼻中隔及鼻腔周围皮肤, 可引起鼻腔皮肤损伤及感染等, 因此做好鼻腔皮肤保护措施。及时清除扩张管外围鼻腔内的分泌物, 用沾有等渗盐水的棉签擦洗鼻孔周围的皮肤, 再用干棉签吸干残余等渗盐水保持皮肤干燥;同时检查鼻中隔及扩张管周围皮肤, 是否有发红、糜烂等症状, 一旦发现异常, 给予皮肤减压以及保护处理。本组2例患儿均按上述方法进行鼻腔皮肤保护, 病例1术后第3天发现鼻中隔处皮肤发红伴颜色变紫, 未有糜烂, 予松解扩张管胶布, 红霉素软膏外涂, 减压重新固定, 4d后症状缓解, 皮肤发红逐渐消退。
  
  2.4 喂养训练
  
  CCA患儿术前为改善呼吸困难置入口咽通气管, 术后鼻腔内放置扩张管, 吸吮-吞咽-呼吸功能欠协调, 经口喂养困难。病例1术后第2天开始鼻饲喂养, 母乳20ml每3h1次, 逐步过渡, 第6天时开始训练口服喂养, 第14天时患儿基本能完成全量经口喂养。病例2从管饲喂养至经口喂养过程中出现不会吸吮、经口喂养时频繁呛咳等症状, 给予非营养性吸吮训练, 让患儿吸吮安慰奶嘴, 每次5min左右, 每天2~3次, 锻炼吸吮能力[6,7];予口腔按摩, 每天1~2次, 操作时戴一次性手套, 用食指和中指的指腹放置于两侧颊部口腔内侧配合拇指指腹以旋转方式进行揉压, 促进神经肌肉的运动, 引出咀嚼动作, 操作者动作轻柔, 防止损伤口腔黏膜, 经过训练5d后, 患儿能少量 (5~10ml) 经口喂养, 术后20d时达到半量 (30~40ml) 经口喂养。
  
  2.5 出院指导
  
  术后扩张管一般需留置3个月左右, 待患儿病情稳定后均带管出院, 为此做好患儿出院指导。嘱咐患儿家长购置家用型吸引器、吸引所需物品, 学习吸引技巧、扩张管的维护及正确喂养方法, 并由床边护士评估家长的家庭照顾能力合格后出院。出院1周内每日电话随访, 提供家庭护理指导。出院后1周、1个月、3个月及6个月均按时进行复诊, 一旦出现异常, 及时复诊。术后1年内是再发狭窄和闭锁的高发期, 因此告知家长随访时间不能少于1年, 后期继续加强随访。
  
  3 小结
  
  CCA在临床上少见, 发病率低。护理重点为做好早期识别及诊断, 一旦确定CCA后放置口咽通气管即可改善患儿呼吸, 同时待患儿病情稳定后行择期双侧后鼻孔成形术;术后重点做好扩张管的固定、扩张管及鼻腔的清理及鼻腔皮肤保护, 同时做好喂养训练, 以保证手术成功。
  
  参考文献
  
  [1] 黄选兆, 汪吉宝。实用耳鼻咽喉科学 (精) [M].北京:人民卫生出版社, 2006:25.  
  [2] 孙鹏, 葛文彤, 刘卫一, 等。内镜下后鼻孔成形术治疗先天性后鼻孔闭锁[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014, 49 (7) :564-567.  
  [3] 费娟英, 张利燕, 李玲。口咽通气管-鼻导管声门前给氧在心肺复苏初期的应用研究[J].护理与康复, 2010, 9 (3) :192-193.
  [4] 郝杰兵, 张景霞, 张明。后鼻孔闭锁手术治疗体会[J].现代医药卫生, 2012, 28 (14) :2164-2165.
  [5] 陈丽梅, 叶丽丽。额部扩张皮瓣移植同期植入假体行鼻再造术的护理[J].护理与康复, 2010, 9 (12) :1036-1038.  
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